近期，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组发布了最新的《中国脑出血诊治指南》，这份指南也是对2014版旧指南的更新。

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科朱遂强、连立飞就其中更新的要点进行了“点名”。

1. 病因分型：新指南引入SMASH-U病因分型

SMASH-U病因分为血管结构性损伤、药物、脑血管淀粉样变、系统性疾病、高血压和未知原因。

作者推测，脑出血治疗缺乏特异性，或与分型不当有关。之前脑出血的分型应用国际疾病分类-10（ICD-10）。

SMASH-U病因分类，有助于病因检查，从而对后续救治策略选择起到改善。

2. 血肿扩大：强调早期干预，重视病因诊治

新指南指出，脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（ⅠA）。

新指南推荐，预测血肿扩大的影像学标志是CTA和增强CT的“点征”，必要时可行有关评估（ⅡB）。

就血肿扩大早期干预，当前早期强化降压治疗对血肿扩大的作用尚待进一步研究。

此外指南还指出：

对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输注血小板治疗脑出血（ⅠA）；

不建议常规应用重组Ⅶa因子（rFVⅡa）单药治疗口服抗凝药相关性脑出血（Ⅳ D）；

氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率，但长期获益不确定，不推荐无选择性使用（ⅡA）。

作者表示，针对血肿扩大的超早期干预和针对血肿本身的清除，如神经内窥镜或聚焦超声等），都是未来的热点。

3. 有效时间窗内强化降压治疗：强调适度和平稳

在新指南的制订过程中，专家团队对脑出血后的降压目标值仍争议较大。最终给出了降压治疗的目标范围（130~140 mmHg），进一步强调了降压适度和平稳降压。

血压管理方面，新指南推荐：

（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（ⅠC）。

（2）收缩压150~220 mmHg者，在无急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的（ⅡB），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证（ⅡB ）；收缩压>220 mmHg者，在密切监测血压的情况下，收缩压目标值为160 mmHg（ⅡD）。

（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15 min进行1次血压监测（ⅠC）。

4. 手术治疗：不主张无选择地常规开颅手术，微创治疗推荐力度加大

与保守治疗相比，早期（<24 h）行开颅手术清除血肿并无获益，对于经选择的脑叶出血仅有轻微的生存优势。因此，新指南不主张无选择地常规行外科开颅手术。

不过，对微创治疗脑出血，新指南进行了更大力度的推荐，推荐尽可能多地清除血肿，使残余血肿≤15 ml（ⅡB）。

新指南也指出，病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（ⅡD）。

脑室出血是脑出血预后不良的独立危险因素。新指南加大了对脑室出血治疗的推荐，推荐脑室外引流（EVD）联合rt-PA治疗严重脑室出血，必要时可联合腰椎穿刺置管引流尽快清除脑室出血。

5. 深静脉血栓和肺栓塞的预防：可选择性予以抗凝治疗或下腔静脉滤器植入

脑出血患者发生深静脉血栓和肺栓塞的风险远高于缺血性脑卒中患者，怎样抗凝颇为尴尬。

新指南推荐，临床医生应仔细评估风险和可能获益，对于深静脉血栓/肺栓塞高危患者或症状性深静脉血栓形成选择抗凝治疗或下腔静脉滤器植入。

6. 脑出血复发：该抗栓时得抗栓

脑出血患者还面临缺血性脑卒中风险，而且发生概率远高于脑出血复发。抗不抗栓，常陷入两难。

新指南推荐：

需要抗栓治疗时，对合并非瓣膜性房颤的脑叶出血患者建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险（ⅡB）。

当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可应用抗凝药物，所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗（ⅡB）。

当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物（ⅡB ）。如果有使用指征，脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚（ⅡB）。

没有足够证据表明脑出血患者中应限制他汀类药物的使用（ⅡC）。

来源：

[1] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2019).中华神经科杂志,2019,52(12): 994-1005.

[2] 连立飞,朱遂强.《中国脑出血诊治指南(2019)》更新中关键问题的思考.中华神经科杂志.52(12): 985-988.

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