后交叉韧带(Posterior cruciate ligament，PCL)是膝关节的重要稳定结构。

PCL断裂的发生率与前交叉韧带相比相对较低。在运动人群中PCL断裂的发生率为0.65%~3%，在普通人群中为1.8/10万。

损伤原因

有研究报道，交通伤是导致PCL断裂的最主要原因，特别是摩托车交通伤；但随着交通方式的改变，运动损伤逐渐成为目前PCL断裂最主要的原因。

解剖特点及生物力学

PCL是不等长的复杂的纤维结合体，多数学者主张将PCL分为前外侧束（AL）和后内侧束（PM）也有学者主张分为前、中、后三束，AL与 PM中均有最能代表其功能的部分纤维束，AL屈膝时紧张、伸膝时松弛，PM屈膝时松弛、伸膝时紧张，随着膝关节的屈伸，PCL中纤维束表现出不同的紧张-松弛模式，各纤维束的重要性也在不断变化，双束并非独立地发挥作用，而是协同发挥作用。

损伤机制

后交叉韧带的受伤机制通常是向胫骨过度施加了向后的力，常在屈膝位发生；另外常见的损伤机制是膝关节过伸性损伤，以及内外翻应力引起的膝关节旋转性损伤。

PCL损伤分级

Grade I : PCL部分撕裂，但无明显松弛；

Grade II : 部分撕裂。而且较Grade I明显松弛；

Grade III : 完全断裂。膝关节不稳定；

Grade IV : 完全断裂还合并有其他韧带或者半月板损伤。

临床症状

后交叉韧带是维持膝关节后方稳定的重要结构，当后交叉韧带发生断裂后，膝关节后方的稳定性受到影响，会出现膝关节后方不稳的症状，症状通常是轻微且不典型，具体表现为轻微的疼痛、肿胀、膝关节不稳定感，膝关节伸直时发生过伸，行走时存在异常情况，如膝关节无力、膝关节撞击等症状，而膝关节反复撞击会造成膝关节提早发生退变。

体格检查

1.后抽屉试验：膝关节屈曲90°，双手持胫骨髁部，向后推胫骨近端，有异常向后移动者为阳性。较难鉴别胫骨髁是向前还是向后移位时，可将拇指置于两侧关节前内间隙，股骨髁应位于胫骨髁后侧约1.0cm处，如果胫骨髁失去正常1.0cm前凸台阶，提示向后移位。

后抽屉实验视频

2.股四头肌动力试验：患者仰卧位屈膝90°可以发现胫骨上端明显后移，出现下陷征，此时让患者主动收缩股四头肌，在伸膝的起始阶段可见后移的胫骨近端向前移动，但急性损伤时可不出现此征。

3.反Lachman试验：患者屈膝30°时，检查者一手抓住股骨下端，一手抓住胫骨上端，向后推压，使其向后移位，如有超过健侧向后移位即为阳性。

4.胫骨后沉试验：患者屈膝90°放松，检查者从膝关节侧面观察，胫骨前缘出现低于股骨髁前缘或低于健侧膝关节产生后沉的现象即为阳性，提示后交叉韧带损伤。

胫骨后沉实验

5.台阶征：屈膝90°，患者内侧胫骨平台相对于其股骨内髁失去正常1cm的台阶状前凸为阳性，提示后交叉韧带损伤。

6.外旋拨号试验：患者取仰卧位，将患者双膝屈曲90°，并对胫骨平台施加前向应力，测试者将患者足跟并拢，对双足施加外旋应力，测量患者与对侧外旋的最大差值。

外旋拨号试验

7.外旋反屈试验

外旋反屈试验

辅助检查

1.X线：后方应力位/跪位X线检查是诊断PCL损伤的方法。

2.MRI：MRI是PCL损伤诊断的有效方法，当怀疑PCL损伤而体检不确定时可以作MRI检查，MRI可表现为PCL消失、变细、不连续、水肿增粗和信号异常。

3.Ligs关节韧带数字查体仪

保守治疗

保守治疗主要包括早期运动与康复训练。

受伤后第一周，可使用冷敷、膝关节包扎和制动等方法缓解关节疼痛、减少关节内出血，同时应用止疼药、抗炎药等。

疼痛和肿胀消退后可进行关节活动及下肢肌肉力量训练，如股四头肌训练。

手术治疗

对于PCL严重损伤或者需要进行高强度运动的患者，需要进行手术治疗，通过修复或重建PCL来恢复膝关节的稳定性。

手术操作要点

诊断要明确

研究表明，单独PCL损伤仅占30%左右，而70%要合并有其他韧带的损伤，忽视其他伴随损伤的处理，是PCL重建术后再松弛的重要原因之一。

（1）术前重视全面的体格检查

针对后叉韧带损伤的查体：后抽屉实验，胫骨后坠实验，反Lachman实验，同时注意外旋拨号试验，外旋反屈试验，前抽屉实验，轴移实验，内翻应力实验是否存在阳性。

（2）术中进行镜下观察及检查

外侧沟通过试验诊断膝关节后外旋转不稳定等。

手术过程把握细节

（1）细节问题：

由于PCL的分束尚无统一意见，临床上常分为前外侧束（AL）和后内侧束（PM）

常见手术方式分为单束重建和双束重建。

单束重建

双束重建

但无论何种手术方式都应注意以下细节

①胫骨杀手角效应：在使用经胫骨骨隧道技术重建PCL时，由于移植物穿过胫骨骨隧道折返到股骨内侧髁时，在胫骨近端形成锐性夹角，理论上术后移植物会与胫骨骨隧道近端出口前缘骨性结构产生摩擦，导致移植物磨损、变细和撕裂和不可逆性的拉长。

②软组织和血运影响

③股骨锐角

④处理伴随损伤

（2）应对措施

①保留残端

残留的后交叉韧带像软组织垫一样保护重建的韧带组织，能够减轻killer turn对移植物磨损。

残留的PCL纤维能够与移植物愈合，增加稳定性；

重建后交叉韧带术后2年残留的韧带与重建的韧带不能区分

促进滑膜覆盖移植物，有利于血管化、韧带化及本体感觉的恢复；

特别在双束重建中，最大限度地保留PCL残端，可以避免关节屈伸活动中两束相互摩擦。

②骨道位置的选择

a.胫骨骨道

胫骨骨道内口应在中线偏外，如在中线偏内侧，会与髁间窝内侧壁发生切割；

胫骨隧道在前外侧且内口要足够低，能有效地减少killer turn效应；

双胫骨骨道位点在PCL胫骨止点的内下侧和外上侧，既可确保隧道中间留有大于3mm的骨间隔，且隧道不超出PCL的解剖止点范围；

重视固定角度，屈曲90°、0°分别拉紧固定AL束和PM束，两束内的张力与正常PCL相似，防止韧带张力过大；

术中通过建立后内侧入路，直视下观察胫骨骨道出口，钻入导针后进行透视，观察导针位置确定胫骨骨道走形；

我们的定位方法：

以后关节囊远端反折处与后纵隔作为参考点；

在后关节囊远端反折上5mm,紧贴后纵隔定位；

此定位方法足够低、能够保留后纵隔、保留残端、避免隧道内偏，该定位方式的实现需要“双后内入路”辅助完成，且安全可靠。

b.股骨骨道

将股骨隧道边缘对移植物的磨损作用称为锐角效应，微动，成角和弓弦状态是导致移植物磨损的重要原因。

股骨隧道制备采用Outside-in技术，保证移植物与股骨隧道角50º±16º；

采用Inside-out技术时，应在极度屈曲膝关节的情况下制备股骨隧道；

双束重建在解剖和生物力学方面更接近正常的PCL ，PM选择靠近中间（MM）的位置双束与单束重建时，避免胫骨与股骨骨隧道之间的错配；

正确

错误

③积极处理伴随损伤

a.合并前叉损伤，先固定PCL（屈膝90°，恢复“台阶征”），再固定ACL（伸直位，或屈膝20 ° ~30 ° ）；

b.合并PLC损伤，后内侧结构损伤：联合副韧带、后斜韧带，腘腓韧带等重建能够显著提高胫骨后向稳定性；

康复同样至关重要

目前主要采用保守的康复计划：

①支具伸膝位固定12周，防止胫骨后沉；

②术后4周~12周均采用被动伸屈锻炼，屈曲度数逐渐增大；

③胫骨后方软垫支撑，避免胫骨后沉牵拉PCL，影响愈合；

④避免主动屈膝，造成腘绳肌腱牵拉胫骨后移，影响愈合；

⑤加强功能性股四头肌强化训练。

案例

患者康某，女，20岁，未婚，于2023年8月22日入院，车祸伤致左膝疼痛伴活动受限2月。MRI J检查显示：左膝关节后交叉韧带损伤，拟行手术治疗收入院。

1.辅助检查

（1） X线：

（2）MRI

后叉屈曲挛缩

后叉高亮

2.手术过程

，时长02:31

来源：德医骨科资讯

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