8月26日，欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）联合工作组更新了血运重建指南，主要是关于低中风险（SYNTAX评分0~32分）左主干病变的血运重建建议。

工作组建议，对于病情稳定、有血运重建指征、冠脉解剖结构适合冠脉搭桥术（CABG）和冠脉介入治疗（PCI）且预期手术死亡率较低的左主干病变疾病患者，根据患者的意愿、可用的专科资源和当地术者数量，CABG和PCI这两种治疗策略在临床上都是合理的。

其中，搭桥的建议为Ⅰ类，证据级别为A级；关于冠脉介入的建议是Ⅱa类，证据级别也为A级。

工作组指出，没有证据表明介入或搭桥对SYNTAX评分处于第一和第二三分位数患者的治疗效果存在显著差异。因此，在低、中SYNTAX 评分患者中，指南对介入或搭桥的推荐类别没有差异。

因此，与2018年指南中的建议相比，工作组对搭桥的推荐类别和证据水平均均为Ⅰ类、A级。

对于低SYNTAX评分患者，介入的推荐类别由Ⅰ类降级到了Ⅱa类；而在中等SYNTAX评分患者中，PCI的推荐类别仍为Ⅱa类，证据水平均仍为A级。

近期，由阜外医院郑哲、窦克非牵头制定的复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识对左主干病变血运重建的建议也类似：当SYNTAX评分≤22分（低）时，搭桥和介入均可，同等推荐；当SYNTAX评分23~32分（中等）时，优先推荐搭桥，对于外科手术高危人群，介入也是合理的；（3）当SYNTAX评分≥33分（高），推荐搭桥，不推荐介入。

工作组指出，在为左主干病变患者选择血运重建方式时，心脏团队起着至关重要的作用。

对于左主干病变血运重建，手术风险根据STS评分及STS风险评分未包含的其他因素来预测。下表列出了可能影响血运重建方式选择的其他因素，这些额外的因素供心脏团队参考，并不是规定。

表左主干病变患者选择PCI或CABG的实用推荐和临床情况
项目	临床情况	优选PCI	优选CABG
临床特征	高龄/衰弱/预期寿命缩短	✓
	存在严重合并症（评分未充分反映）	✓
	外科手术风险高	✓
	左心室射血分数<35%		✓
	糖尿病		✓
	双联抗血小板治疗禁忌		✓
	复发性弥漫性支架内再狭窄		✓
	既往行CABG且LIMA-LAD桥血管通畅	✓
解剖和技术因素	左主干开口或中部病变	✓
	左主干远端或分叉病变		✓
	存在多支血管病变		✓
	解剖非常复杂（SYNTAX评分>32分）		✓
	解剖结构可能导致PCI血运重建不完全		✓
	可移植的优势右冠状动脉闭塞		✓
	严重钙化的冠状动脉病变限制了病变的扩张		✓
	胸部放疗后遗症	✓
	严重胸部畸形	✓
	瓷化主动脉	✓
	需要同时进行心脏手术或升主动脉手术		✓

工作组指出，EACTS于2019年撤回了对先前指南中左主干病变管理相关建议的支持。

此次联合工作组回顾了自2018年指南发布以来的所有相关新数据，包括对在左主干病变患者中比较药物洗脱支架介入与搭桥效果的4项随机试验（NOBLE、EXCEL、PRECOMBAT、SYNTAXES）的数据进行了汇总分析。

总体证据显示，对于左主干病变患者，介入与搭桥术后的5年总死亡率相似，且延长随访至10年的结果依然无明显差别。

介入术后的自发性心肌梗死发生率更高，绝对风险差为3.5%，预防1例心肌梗死需要接受搭桥的患者数量为29例。

尽管搭桥术后第一年有1%的脑卒中额外风险，但两种治疗策略的脑卒中总发生率相似。

介入后再次血运重建更常见，5年内的绝对风险差为7.6%，预防1次血运重建需要接受搭桥治疗的患者例数为14例。

在死亡、心肌梗死或脑卒中的安全性复合终点事件方面，与搭桥相比，介入的风险往往更高，但由于不同研究中用来诊断手术相关心肌梗死的定义有所不同，结果存在差异。

根据手术相关心梗的方案定义，估计上述复合终点事件的风险差为2.5%，搭桥更有利；根据全球统一心梗定义，估计风险差为4.2%，也是搭桥更有利。

在左主干病变患者中比较介入与搭桥血运重建后患者生活质量的证据不多。基于EXCEL研究的分析强调，两种血运重建方式对1年时疾病特异性生活质量的改善程度相似，但介入术后患者身体恢复更快。

来源：

[1]2022 Joint ESC/EACTS review of the 2018 guideline recommendations on the revascularization of left main coronary artery disease in patients at low surgical risk and anatomy suitable for PCI or CABG. Eur Heart J, 26 August 2023

[2]复杂冠心病血运重建心脏团队决策研究协作组. 复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识[J]. 中国循环杂志, 2022, 37: 1073-1085. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2022.11.001【扫描或长按二维码查看全文】

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