2022年9月9日-11日，在全国上下喜迎二十大之际，在塞上江南银川，在西部运医人的坚挺支撑下，第八届中国西部运动医学关节镜学术论坛隆重开幕。会议高举“体医融合、体卫融合”旗帜，紧扣“功能至上、早期康复、重返运动”主题，围绕“病人为本、健康管理”核心，以线上、线下相结合形式胜利召开。

受邀参会的邢更彦教授因疫情原因不能亲临大会现场，以线上形式与现场参会代表心连心，就《PCL重建指征及全内重建技术要点和优势》作寄语演讲。其内容涵盖PCL损伤分级、PCL损伤分级与跪位应力X线片比较分析、PCL损伤治疗、PCL韧带重建需面对的主要问题、全内技术的优势及其对肌腱的特殊要求等方面做详细报告。

以期增强广大运医同仁对膝关节后交叉韧带重建指征及全内重建技术要点和优势理解，提升诊疗技术，促进运动医学中膝关节后交叉韧带领域不断发展，更好恢复患者健康，改善运动功能。

演讲题目

众所周知，PCL因其形态粗大，解剖结构复杂，对膝关节稳定至关重要。其前外侧束起自股骨髁间凹顶部，占95%；后内侧束起自股骨髁间凹侧壁部，占5%。长期以来，PCL重建中，运动医学医师们都将注意力放在ACL以及多发韧带损伤上面，实际上单独的PCL损伤并不少见，而其中出现的问题也需广大运医人不断于临床中探索。例如PCL查体中，前抽屉试验结果就很容易造成混淆。

PCL解剖图

后抽屉试验与胫骨结节后坠征要高度重视。胫骨结节后坠征是发现PCL损伤的关键点；后抽屉实验中，其比较标准非常重要。除PCL本身外，需重视拨号征，即了解是否有后外复合体损伤。

损伤体检

PCL分级

在PCL分级中，目前流行观点为III度分级。

正常：屈膝90度，胫骨结节在股骨髁前1cm

I度：与正常侧对照，胫骨后移<0.5cm

II度：胫骨后移于0.5cm~1cm之间，或胫骨面与股骨髁平齐

III度：胫骨后移>1cm

III度损伤常伴有后外侧旋转不稳

损伤分级

运动医学医师们普遍认为1度与2度损伤不需要重建。但邢教授结合实际临床经验，发现在II度损伤，较重时如不重建，后期会出现严重并发症，如骨关节炎，半月板损伤等问题，对关节稳定性影响非常大，故目前观点认为，如果PCL损伤II度偏重，则仍需重建。在这其中，如何界定标准是重要关键点。

运动医学医师们应更加重视胫骨后应力X线片，因其有助于诊断后交叉韧带损伤。Hewett等人对21例单侧后交叉韧带撕裂的患者进行了应力X线摄影，其中10例完全撕裂，11例部分撕裂。对胫骨近端施加89牛的后负荷，并在屈曲70度时对每个膝关节拍摄侧位X线照片。应力X线照片与KT-1000关节测量仪测量值和后抽屉测试结果进行比较。发现应力放射成像优于两者。应力X线片中8mm或以上的后平移增加是完全破裂的标志。

胫骨后应力X线片

除此外，还可通过MRI膝内侧间室PTT测量及单独PCL损伤镜下观察两种方式帮助医师诊断。

MRI膝内侧间室PTT测量

单独PCL损伤镜下观察

下图所示为后抽屉测试的PCL损伤分级与跪位应力X线片比较。

I度损伤中，胫骨结节应力位试验其胫骨后移常大于5mm，经常在7mm左右。

II度损伤中，胫骨后移会在8mm到11mm之间，被证明为单独PCL完全损伤。

III度损伤中，实际上在这个应力胫骨后移时，发现其指标大于12mm，符合多发韧带损伤情况。

后抽屉测试PCL损伤分级

与跪位应力X线片比较

胫骨后移在应力位实验中，其结果指针会更加明显，因此应高度重视胫骨应力位X线片，用其评价后交叉韧带损伤，并分型分级，正确选择治疗方法。

PCL损伤治疗

非手术治疗：

指征：高龄或活动较少患者的陈旧性完全断裂，PCL部分损伤I度、II度。

预后：近期效果尚可，但远期有诱发髌股关节炎的可能。

手术治疗：

完全断裂：

III度

韧带部分损伤：

断裂<50%——韧带刺激增强术；

断裂>50%——PCL重建。

传统观点认为只有III度才需要重建，实际上现在过重的II度患者，从胫骨应力位试验上胫骨后移情况看，重建比不重建效果好。

PCL损伤治疗

适应症

传统观点：PCL-R适合PCL复合多韧带伤、III级（完全）撕裂，且非手术治疗功能改善不佳。此外，PCL合并严重膝关节松弛或其他结构损伤应考虑手术治疗，然而，孤立性PCL损伤推荐非手术治疗。

应力X线摄影显示胫骨后端平移（PTT）的左右差大于8mm，对应II度PCL损伤，表明单一PCL完全撕裂，为有症状的患者提供手术治疗的指征。

现在观点：原来倾向于非手术治疗的孤立性PCL损伤已经倾向于手术治疗是近年来的热点。

可以基于与对侧PCL完整膝关节相比胫骨平移和旋转运动的增加（通过体内运动学分析测量）。目前，孤立性PCL倾向于手术，因此从解剖、生物力学研究、各种应力位片检查方法都产生了变革，也都对PCL重建提出新要求。同时，目前最新的文献观点皆证实了单一、孤立的PCL损伤如果PTT大于8mm，都应该选择重建。

适应症

邢教授强调需高度关注PCL重建的适应症，尤其是单纯PCL损伤。虽然是文献报道该损伤占交叉韧带损伤的3%~7%，实际情况会更多，因为有一部分伴有多韧带损伤。例如伴有ACL或MCL损伤，而这一部分MCL或ACL不需要重建，只需要重建PCL部分。韩国Soyeon Ahn教授发现，在孤立的PCL损伤中，手术重建效果更好，稳定性更好。

适应症

PCL韧带重建需面对的主要问题

移植物选择问题

移植物固定是否牢靠

Killer Turn—杀手角

膝关节后方血管神经保护

腱骨愈合问题、翻修问题

移植物选择

对于重建技术，邢教授认为交叉韧带全内重建技术更具优势，会成为未来大多数运动医学医师的选择。有韧带取材少（仅半腱肌），创伤小，腱骨愈合更完善，多韧带顶端接触面等优点。

技术优势

全内技术对肌腱的特殊要求

只取半腱肌，有足够的直径

（折成4股大于等于8mm）

有足够的长度

（26cm左右）

两端肌腱的编织缝合

（1.5cm~2cm）

折成4股肌腱长度

（6cm~7cm）

各股肌腱张力的均衡性

（40N）

肌腱编织

全内技术单纯重建PCL

治疗PCL及PCL复合多韧带损伤

PCL损伤单一全内重建手术关键技术

除与ACL全内重建相同关键点外，还有以下几点需注意。

术前准确评估前交叉韧带情况；

基于内髁与损伤后交叉韧带之间通道，常较小；

前交叉韧带保护技术；

膝关节高位后内入路及胫骨端倒打技术

膝关节镜手术高位后内入路

下方病例，术前MRI示：ACL部分损伤，PCL完全损伤。

术前MRI

股骨隧道内口：位于距髁腱凹顶部软骨12mm，距远侧最近软骨缘7mm~8mm处。

股骨隧道瞄准

在隧道制备过程中，可将内髁外侧面适当磨掉一部分，从前内入路到后关节囊，到达后翻转，回拉。

股骨隧道制备

胫骨隧道定位

胫骨隧道常规位于胫骨结节内侧，隧道与胫骨轴成一定角度。

示意图

在术前，会检查ACL情况。建立高位后内入路胫骨隧道制备平台下16cm，防止Killer Turn。

动图1

动图2

动图3

动图4

动图5

动图6

全内胫骨隧道定位及钻取

（高位后内通道）

胫骨隧道定位：使用倒打钻

肌腱拉入隧道顺序为先拉股骨端，再拉胫骨端，后再根据张力进行调整。同时胫骨平台尽可能前移，这样保证后叉韧带张力较好。

先拉股骨侧

后拉胫骨侧

单纯PCL损伤全内重建术中-1

单纯PCL损伤全内重建术中-2

单纯PCL损伤全内重建术中-3

单纯PCL损伤全内重建术中-4

单纯PCL重建术后ACL张力良好，胫骨隧道更向远端。全内重建术还会进一步完善，以期更妥善的造福患者。

术后影像

术后影像

全内重建术还可用于多发韧带损伤。当前交叉韧带与后交叉韧带均发现问题时，可用半腱修复后交叉韧带，股薄肌腱修复前交叉韧带。

ACL+PCL全内重建术后

PCL全内重建优势

1 取自体腱少，单一ACL、PCL重建只需一根半肌腱，ACL、PCL同时重建也只需一侧半腱及股薄肌腱便可完成，避免同种异体肌腱缺点。

2 骨量保留多、创伤小，易于翻修。

3 移植物加固牢靠、不易松弛，四折的半腱肌腱直径通常均大于8mm。

4 胫骨隧道制备更向远端，避免形成“杀手角”。

5 良好的皮质骨阻挡固定。

6 腱骨愈合更好。

Freychet等人研究表明，全内PCL重建技术的临床和功能结果与先前公布的技术相当，膝关节应力X线照片的平均侧对侧差异为1.1mm。

后交叉韧带是膝关节胫骨后移的主要稳定器。PCL损伤通常发生在胫骨前部的后向力作用下。它们经常发生为多韧带损伤或伴随软骨或半月板损伤。后抽屉试验对PCL损伤具有高度敏感性和特异性。全内PCL重建技术有很大优势。

关键技术

可调节袢钢板自锁结技术理解及使用。

胫骨隧道制备倒打钻技术。

膝关节镜高位后内通道制备技术。

准确的鹅足取腱技术。

多韧带损伤重建中ACL保护技术。

总结

全内技术是单纯PCL损伤重建的最佳选择。

部分膝关节多韧带损伤（复合PCL）只需重建PCL。

多韧带损伤重建仅用一侧自体半腱及股薄肌腱便可完成。前后交叉韧带同时重建、创伤小。避免同种异体肌腱缺点。

全内隧道制备要点，股骨端可应用End button技术，也可用倒打钻技术；胫骨端倒打钻技术可有效减少Killer Turn,保护膝关节后方血管神经。

腱骨愈合更完善，增加韧带顶端接触面。

为天地立心，为生民立命

为往圣继绝学，为万世开太平

随着国民生活水平不断提高，运动促进健康模式逐渐深入人心，而作为运动医学工作者，膝关节损伤诊治是当前重点、难点。在此呼吁广大运医同仁时刻谨记，不断提升诊疗技术，改善患者功能状态，加强患者功能恢复；把握我国运动医学学科发展脉络，搭建PCL重建理论体系和组织构架，为促进我国膝关节事业创新发展贡献力量！

点击下方视频，观看完整内容

邢更彦教授

主任医师

博士生导师

解放军总医院

三中心骨科主任医师

第22届国际医学

冲击波治疗学会主席

中国研究型医院学会

冲击波医学专业委员会

主任委员

中国医师协会

运动医学分会副会长

中华医学会

运动医疗分会秘书长

从事骨科专业40年，有丰富的临床经验，师从著名骨科专家葛宝丰院士，擅长运动损伤诊关节镜下治疗及关节外科疾病诊治，在国内独创体外冲击波治疗骨病如骨不连、股骨头坏死、网球肘、足跟痛、陈旧性软组织损伤等疾病，获得满意疗效，达到国际领先水平。

本文由运医前沿编辑大帝根据邢更彦教授讲课内容整理，如有未完善处敬请各位医师谅解，感谢李箭教授及邢更彦教授的审阅修改。

欢迎扫码加入运医前沿

专注运动医学专科发展

关注最新学术前沿动态

撰稿：大帝

校对：小荷

初审：李箭教授

终审：邢更彦教授

点击下方名片快速关注我们

点击下方名片快速关注我们

+