导读

慢性肾脏病（CKD）患病率高、预后差、医疗费用昂贵，严重影响国人健康。随着肾功能的下降，CKD患者心血管事件和死亡率显著升高；CKD进展至终末期肾病（ESRD）后依赖透析或肾移植维持生命，给患者家庭和社会都带来沉重的经济负担。因此，有效预防和延缓CKD进展的需求迫在眉睫¹。CKD高风险人群包括有肾脏病家族史、心血管疾病、高尿酸血症、高龄（＞65岁）、糖尿病、高血压等群体。针对以上高危群体，临床中需加强早期筛查，定期监测和评估肾脏损伤指标，以提高CKD的诊断率^2-3。

高血压是CKD常见的危险因素，CKD4~5期患者容易发生高血压合并血容量超负荷，这将导致心衰等一系列问题，不利于患者的长期预后。因此对CKD患者的血压和体液管理是临床诊疗的难点之一。近年来，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在CKD领域取得突破性进展，包括EMPA-KIDNEY在内的临床研究提示了SGLT2i可显著改善CKD患者的心肾结局⁴，并且可降低CKD患者的血压和体重。然而是否合并糖尿病及不同估计的肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）分期下，SGLT2i对体重和血压的影响数据较少。

2023年美国肾脏病学会（ASN）肾脏周学术会议上公布了EMPA-KIDNEY研究最新数据，研究是否合并糖尿病及不同eGFR和UACR分期下恩格列净对CKD患者体重和血压的影响。本文将针对此项研究的最新数据进行解读，以飨读者。

研究回顾——EMPA-KIDNEY研究

EMPA-KIDNEY是一项国际随机、双盲、安慰剂对照、多中心的临床研究，旨在评估在广泛的、有肾脏疾病进展风险的CKD患者中，恩格列净对肾脏疾病进展或心血管死亡发生风险的影响。共纳入6609例伴或不伴糖尿病的成年CKD患者，eGFR为20-<45ml/min/1.73㎡，或eGFR为45-<90ml/min/1.73㎡且UACR≥200mg/g，随机分为恩格列净组（10mg，每天一次）或安慰剂组。

研究主要终点为肾病进展或心血管死亡的复合终点，肾病进展定义为ESRD、eGFR持续下降至＜10mL/min/1.73㎡、肾病死亡或随机分组后eGFR持续下降≥40%。结果显示，与安慰剂相比，恩格列净可显著降低肾脏病进展或心血管死亡风险28%（图1），显著降低全因住院风险14%，且总体安全性良好，未增加严重不良事件风险⁴。

图1：恩格列净显著降低主要终点事件风险

ASN新数据 | 恩格列净可降低不同糖尿病状态或肾功能状态下CKD患者的体重和血压

EMPA-KIDNEY纳入患者的基线特征：平均eGFR为 37.3±14.5 mL/min/1.73㎡、平均体重为84.1±21.4kg、平均收缩压和舒张压分别为136.5±18.3和78.1±11.8mmHg。根据预先设定的基线性别、是否合并糖尿病、不同eGFR和UACR分期进行分组，评估恩格列净和安慰剂治疗对上述不同亚组体重和血压的影响，结果显示5：

在体重影响方面，EMPA-KIDNEY亚组分析显示，与基线相比，恩格列净降低总体CKD患者体重-0.9kg (95% CI -1.2, -0.6) ，且该影响在整个研究期间持续存在，并且对体重的影响在所有亚组中一致（图2）。另外对660例参与者进行的生物电阻抗亚组分析表明，恩格列净治疗后引起的体重减轻与降低体液负荷相关，与安慰剂组相比，恩格列净组的平均“液体负荷”量降低0.24L(p<0.001)（图3）。

图2：不同亚组恩格列净对体重的影响

图3：生物电阻抗显示恩格列净对体液负荷的影响

在血压影响方面，与安慰剂组相比，恩格列净降低收缩压-2.6 mmHg（95% CI -3.3, -1.9）、降低舒张压-0.5 mmHg（95% CI -0.9, -0.1）。亚组分析显示，无论性别、eGFR和UACR如何，恩格列净对收缩压的降幅均相似，但对糖尿病患者的收缩压降幅显著大于非糖尿病患者(p交互作用= 0.001)（图4）。

图4：不同亚组中恩格列净对收缩压的影响

亟需关注：CKD患者高血压、容量超负荷高发，不良预后结局不可忽视

高血压是CKD常见的并发症之一，其本身可导致肾损害，也可促进CKD进展，还能引起心、脑及周围血管等靶器官损害，加重CKD患者的不良预后³。随着eGFR的下降，CKD患者高血压的发病率和严重程度大幅增加。从治疗的角度看，降低血压可以减缓CKD患者eGFR下降，降低进展为ESRD的发病率⁶。此外，在合并2型糖尿病（T2DM）的CKD患者中高血压也十分常见，且CKD通常与高血压共存。据报道，UACR>30mg/g，eGFR<60 mL/min/1.73㎡与高血压、糖尿病或两者共存的高患病率息息相关⁷。

CKD患者常存在液体超负荷，大量研究表明，CKD患者不管透析与否，液体超负荷与机体炎症状态、心血管疾病的发生、肾功能进展及死亡等密切相关⁸。因此，对CKD患者的血压和体液管理显得尤为重要。

总结

本次ASN年会上公布的EMPA-KIDNEY最新数据证实，不管是否合并糖尿病及肾功能状态如何，恩格列净均可降低广泛的CKD人群的体重和血压，且以降低液体负荷为主，有望让更多CKD患者实现新获益。期待未来开展更多的前瞻性研究和多中心临床研究，制定和推广相关指南及专家共识，规范临床合理用药，以进一步优化广大CKD患者长期预后结局和提高患者生活质量。