阜外医院袁晋青、杜梦阳报道了这样一则病例。

患者女性，45 岁，因“发作性胸痛 2 年，胸痛后晕厥 1 个月”入院。

2016 年于晨起散步遛狗时出现胸骨后疼痛，伴轻微出汗，无胸闷、憋气、发热，无头晕、黑矇、意识丧失等，每次持续 5 min 左右可自行缓解，数日发作一次，午后剧烈活动无发作。

2016-12 于当地医院行冠状动脉造影显示左前降支狭窄 60%，右冠状动脉中段狭窄 50%，第一对角支狭窄 70%，未进一步治疗。

于 2018-02-09 清晨遛狗时再次出现上述症状，但晕厥倒地，10 min 后苏醒无不适，可步行回家。

本次入院，查体无特殊。入院后完善检查，未予用药，心电图、动态心电图、超声心动图（左心房内径 31 mm，左心室舒张末期内径 45 mm，左心室射血分数 68%）未见异常。

之后，睡眠中再次发作胸痛伴出汗，脉搏间断不能触及，血压测不出，血糖 6.6 mmol/L，心电监测：窦性心律，短阵室性心动过速，心率 55~65 次/min。心电图：窦性心律，aVR 导联 ST 段抬高 0.2 mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联及 V2~6 导联 ST 段压低 0.2~0.3 mV，T 波倒置（图1）。

给予吗多明气雾剂先后共 5 次，喷服后症状逐步缓解，心电图恢复正常。急查心肌梗死三项阴性，血 K⁺ 3.0 mmol/L。

行冠状动脉造影可见左前降支狭窄50%~80%，第一对角支狭窄 80%，左回旋支斑块，右冠状动脉斑块。血管内超声显示，左前降支管腔横截面积 3.4 mm²，于左前降支置入 Fire hawk 3.0 mm×1.8 mm 支架１枚。

出院予阿司匹林 100 mg qd、氯吡格雷 75 mg qd、匹伐他汀 4 mg qn、尼可地尔 5 mg tid、单硝酸异山梨酯缓释片 60 mg qn、地尔硫䓬缓释胶囊 90 mg qd、吗多明 0.7 mg prn 喷服。并嘱其家属戒烟、患者避免清晨户外运动，保证血钾正常范围。

3 个月后电话随访无胸痛及晕厥发作，复查 24 h 动态心电图无短阵室性心动过速及 ST-T 改变。

讨论：

作者指出，患者的临床表现开始为非典型变异心绞痛，随着病情发展，左前降支的狭窄加之痉挛发作导致缺血引发室性心律失常导致了晕厥发作。结合心电图大部分导联的 ST-T 改变考虑痉挛为弥漫性，只是由于左前降支存在固定狭窄缺血最为严重导致短阵室性心动过速。

患者发作均在夜间及清晨，故将硝酸酯类的药物调整为睡前口服尽量覆盖痉挛的发作时段。

此外患者发作时血钾偏低也可能是缺血容易诱发短阵室性心动过速的原因，故在基础治疗之外应注意保证血钾正常。

回顾住院期间的发作时血压测不出几近意识丧失，考虑到硝酸酯类可能会导致血压进一步下降引发阿斯发作，尝试给予吗多明气雾剂喷服。患者在喷服吗多明后即刻症状减轻，缓解冠状动脉痉挛的效果显著，且未出现血压的进一步下降。

吗多明为特殊类型速效、长效血管扩张剂，尽管目前此类药物临床研究数据有限，可以在冠状动脉痉挛的急救治疗中进一步尝试。

器械治疗方面，尽管原则上单纯冠状动脉痉挛不主张支架置入术，共识中推荐了冠状动脉中度以上狭窄（特别是顽固痉挛患者）能从介入治疗中获益，加之患者短阵室性心动过速考虑为左前降支缺血所致，因此在支架的治疗上采用了积极的态度。遗憾的是未能进行冠状动脉痉挛的激发试验进一步明确患者痉挛的部位及严重程度。

对于埋藏式心脏复律除颤器的植入指征尚无统一结论，本患者经上述治疗后随访无发作，可暂不考虑，如有反复恶性心律失常或晕厥发作可考虑进一步植入埋藏式心脏复律除颤器。

来源：杜梦阳，袁晋青. 冠状动脉痉挛致晕厥一例. 中国循环杂志, 2018, 33: 910.

转载：请标明“中国循环杂志”

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