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类风湿关节炎（RA）是一种慢性自身免疫性疾病，影响关节并导致疼痛、肿胀、僵硬和功能限制。随着时间的推移，RA会损害关节、软骨和附近的骨骼，导致身体残疾。RA的一线治疗通常是甲氨蝶呤，肿瘤坏死因子抑制剂等生物制剂通常用作二线药物。治疗的主要目的是减轻炎症、关节疼痛和肿胀，预防关节畸形和维持身体活动和日常活动的能力。

雷公藤具有祛风除湿、通络止痛、解毒杀虫等功效。现代研究发现，其主要有效单体成分包括生物碱类、二萜类、三萜类及苷类等，具有免疫调节、改善循环、抗炎杀菌、解热镇痛以及抗肿瘤等功能，但因其具有毒性，临床使用受限。另有研究发现其提取物可能对RA产生了积极的治疗效果。自2004年以来中国RA临床实践指南推荐RA患者接受雷公藤提取物的治疗。

2023年11月，最新的RA国际共识出炉，明确了雷公藤及其提取物如何治疗活动性RA患者。该共识由来自中国、奥地利、德国、挪威和美国的专家联合制定。共识回答了2个临床问题，并由此引出建议宗旨和具体临床实施建议。本文对其进行整理，以飨读者。

一、临床问题与建议宗旨

临床问题1：相对于其他改善病情抗风湿药（DMARDs），雷公藤及其提取物单药治疗能否改善活动性RA患者的临床结局呢？

建议宗旨：在草药或传统合成DMARDs中，雷公藤单药治疗或甲氨蝶呤单药治疗可能是活动性RA患者的治疗选择，可作为一线治疗方案（弱推荐，中等证据）。

临床问题2：雷公藤可否与其他DMARDs或糖皮质激素联用，从而达到改善活动性或新发RA患者临床应答的目的？

建议宗旨：对于活动性RA患者，特别是已经接受甲氨蝶呤治疗的RA患者，建议在甲氨蝶呤治疗的基础上联用雷公藤（弱推荐，中等证据）。

二、雷公藤治疗的具体临床实施建议

1.雷公藤及其提取物对女性而言，有导致闭经或月经不调的不明风险，应向使用者，特别是在围绝经期女性中明确这一风险。育龄期女性应警惕潜在生殖毒性风险，根据个人偏好避免使用雷公藤及其提取物。

2.对于甲氨蝶呤滴定剂量不超过15mg/周的RA患者，60mg/d的雷公藤可作为患者的替代治疗方案。

3.对于肝功和/或肾功受损的患者应与医生讨论治疗方案。医护人员在治疗的过程中应密切关注肝肾毒性的监测。对于肝肾功能受损的患者，建议每月至少监测1次总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）和血清肌酐（Scr）。

共识还讨论了上述建议的适用性。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的管理建议中，要求在4-6周内将甲氨蝶呤剂量逐渐增加至约每周0.3mg/kg。基于这一建议，在西半球国家甲氨蝶呤剂量相当于每周20-25mg，但在亚洲国家由于人群体重较低和可能存在药物基因组学差异，甲氨蝶呤剂量相对较低（如在日本为每周16mg）。本项共识包含的大多数随机对照研究（RCT）是在中国人群中进行的，因此相对于西方国家甲氨蝶呤剂量较低。这种情况可能会降低该共识在通常以较高剂量使用甲氨蝶呤的国家中的利用价值。然而，无论地理位置如何，对于无法将MTX剂量增加到15mg/周以上的RA患者说，雷公藤可能仍然是有效的。

对于RA患者个人来说，他们特别关注的是生殖毒性和肝毒性等副作用。大多数研究中的参与者是50岁以上的女性患者，目前在育龄女性中缺乏有关雷公藤生殖毒性的证据。共识专家组也表示证据存在不足。因此，对于那些需要重点规避生殖毒性的人群来说，不能仅根据患者的个人偏好，安全考虑应注意避免使用雷公藤。

参考文献：Zhang X, Xia J, Jiang Y, et al. 2023 International Consensus Guidance for the use of Tripterygium Wilfordii Hook F in the treatment of active rheumatoid arthritis. J Autoimmun. 2023 Nov 13;142:103148.