造影剂相关的急性肾损伤（AKI）有较高的发生率和死亡率。静脉输注碳酸氢钠，即水合是预防造影剂肾病的主要方法。水合可以降低造影剂相关AKI的发生率、死亡率、透析需求以及90天内肾功能持续下降的情况。此外，在水合推荐药品方面，碳酸氢钠优于生理盐水。然而，在临床中，水合的剂量和速率却没有统一的共识。

2022年8月25日，CJASN发表了来自美国的PRESERVE研究的事后分析，该分析表明，在造影前1h开始输注≥964ml的碳酸氢钠将有助于减少造影剂肾病的发生风险。而输注速率，即总输注时间＜6h或≥6h对于造影剂肾病的发生风险无显著影响，但考虑到心血管系统的影响，专家建议水合时间可以≥6h。

研究设计

PRESERVE研究是一项多国多中心的临床研究。纳入标准为，接受血管造影术，且肾脏并发症风险较高的患者，并在围术期期间接受水合（1.26%碳酸氢钠或0.9%氯化钠）的患者。纳入标准为：①≥18岁；②估算肾小球滤过率（eGFR）在15~44.9ml/min/1.73㎡或eGFR在45~59.9ml/min/1.73㎡的糖尿病患者。排除标准为：①水合输注时间超过24h；②CKD 5期患者；③接受透析的患者；④血清肌酐不稳定；⑤代偿性心衰；⑥紧急血管造影；⑦7天内接受过碘造影剂的患者。

主要终点为一项复合终点，即死亡、需要透析、使用造影剂后9日内肌酐升高50%。次要终点为使用造影剂后3~5d内发生AKI（肌酐升高25%或至少达到0.5mg/dL）、90天内因急性冠状动脉综合征、心衰或卒中住院。

本次研究着重于给药液体的总量和速率对上述研究终点的影响，并根据患者给药总量等比分为4组。速率则根据输注时间是否≥6h进行区分。

研究结果

PRESERVE研究总计纳入4671例患者，平均年龄（SD）是70（8）岁，94%的患者为男性，中位eGFR为60（41~60）ml/min/1.73㎡，平均水合剂量为1071（315）ml。水合剂量最小组（Q1）的剂量范围为89~882ml，而最大剂量组（Q4）为1258~2790ml。

共计265例患者到达了主要终点。在未经校正的分析中，与其他组相比，Q1组主要终点发生率更高（8%），而Q2~Q4的发生率只有5%（P ＜ 0.001），与Q4相比，Q1的校正后OR = 1.58（95% CI，1.06~2.38）。此外，Q1（13%）组的90天内因急性冠状动脉综合征、心衰或卒中住院发生风险也更高，Q4（8%）组更低（P ＜0.001）。经分析，若患者水合剂量＜964ml，则更容易发生与造影剂相关的AKI。

然而，在90天内死亡（P = 0.004）、发生AKI（P = 0.95）和透析（P = 0.003）、需要肾脏替代疗法（P = 0.72）方面，则显著性不如主要终点或90天内因急性冠状动脉综合征、心衰或卒中住院。

在水合速率方面，923例患者水合时间＜6h，3556例患者水合时间≥6h。然而，不论是主要还是次要终点方面，两组之间都没有显著差异。

讨论

目前，最新的美国心脏协会、心血管学会等相关指南没有对水合处方有具体要求。因此，如总剂量、流速等相关要求，在不同患者，乃至医疗机构、不同国家中有较大差异。然而，这些差异哪些是合理的，哪些又是不合理的呢？

PRESERVE研究的事后分析表明。水合的剂量是降低造影剂肾病发生风险的重要因素，而水合时间是否＜6h对造影剂肾病无较大影响。这或许是回答上述差异是否合理的第一步。

Maioli等人的研究分析了不同水合总剂量对预防造影剂肾病的影响。该研究发现，若患者水合剂量≤960ml，则与＞960ml的患者相比，更易出现造影剂相关AKI。而PRESERVE研究的事后分析的结果与该研究类似。

总的来说，现有的研究建议对于需要进行造影检查的患者而言，应进行水合，以预防造影剂肾病。目前，对于水合的剂量要求为至少总剂量＞1L，且总输注时间可以＞6h，这将有助于降低对心血管的影响。不过，对于一些病情复杂，高危患者而言，具体的水合处方应个体化分析。

参考文献：

1. Qandeel H. Soomro, Sonia T. Anand, Steven D. Weisbord, et al. The Relationship between Rate and Volume of Intravenous Fluid Administration and Kidney Outcomes after Angiography. CJASN. August 25, 2022. CJN.02160222.full.