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巴氯芬是临床上常用的一种肌肉松弛剂，主要通过肾脏排泄；肾功能减退患者使用巴氯芬可能会出现严重不良反应。近期，来自杜克大学的ErinWolf BS报道了一例晚期肾病患者使用巴氯芬后不良反应的病例，并对其毒性药代动力学以及用法用量进行了讨论，一起来了解一下吧！

病例资料

患者男，58岁，高血压、慢性背部痉挛、终末期肾病（继发于ANCA相关性血管炎），近日行右颈内静脉置管血液透析（3次/周），因精神状态改变入院。入院前一周，因背部痉挛于急诊科治疗，给予巴氯芬10 mg，8h/次。治疗后数天，患者进行性意识不清，将血液透析导管拔出，出现定向障碍和幻视。

入院时患者无发热，心率105次/min，血氧饱和度90％，血压98/67 mmHg。患者语言表达不清，不清楚入院原因，但可准确指出人和地点，神经系统检查结果正常。实验室检查结果未见代谢异常或感染（见下表）。

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用药史：氨氯地平 5 mg，1次/d；卡维地洛 50 mg，bid；阿托伐他汀40 mg，1次/d；泮托拉唑40 mg，bid；碳酸司维拉姆 800 mg，餐中服用。

为明确是否有出血和卒中，行脑部CT检查，未发现异常。血培养、尿液分析、胸部X线和CT检查未见异常。尿液毒品检测阴性。心电图正常，血清尿素氮62 mg/dL，血肌酐12.8 mg/dL，但无临床症状，4周前实验室检查血清尿素氮121 mg/dL，血肌酐7.4 mg/dL。血液透析依从性良好，最近一次血液透析因遗漏透析提前5天治疗。该患者精神状态改变怀疑由巴氯芬引起。

诊断

巴氯芬毒性导致的精神状态改变，而遗漏透析进一步加剧了巴氯芬的毒性

预后随访

停用巴氯芬，行血液透析治疗，精神状态显著改善，恢复正常后出院。

讨论

该病例强调了血液透析患者口服巴氯芬时，如果同正常肾功能患者的服用剂量，可导致不良结局。巴氯芬可经肠道完全吸收，口服生物利用度为70％-80％。巴氯芬吸收后约15％经肝脏代谢，60％-80％由肾脏排出。药物分子量为213.7 g/mol，约30%与血清蛋白结合，分布容积为0.83 L/kg。

治疗量25-40 mg血药浓度80-400 ng/mL，正常人2-3小时后可达峰值500-600 ng/mL。血药浓度>800 ng/mL时可出现毒性作用。巴氯芬毒性和过量症状包括脑病变、癫痫发作、昏迷、体温过低、呼吸抑制和心血管抑制。

正常肾功能患者服用巴氯芬的半衰期为3-6.8 h，轻度CKD患者的平均半衰期为7.8 h，中度CKD患者的平均半衰期为8.9 h，重度CKD患者平均半衰期为14.1 h。总清除率为180 ml/min，肾脏清除率为103-151 ml/min。

动物模型显示，巴氯芬可通过血脑屏障，虽然到达中枢神经系统的药物浓度比血药浓度低27倍，但相较于血清浓度，中枢神经系统的药物清除较慢。此外，巴氯芬在儿童和成人中的药代动力学差异很大，部分原因是，儿童估计肾小球滤过率较高，导致分布容积和清除率增加。

正常肾功能患者口服巴氯芬的标准给药方案为5 mg/d，tid，缓慢增量至最佳治疗量。据观察，巴氯芬的最佳治疗量为40-80 mg，最大剂量应不超过80 mg/d。药品说明书建议肾功能减退患者应慎用巴氯芬，但未提供具体调整剂量。虽然，迄今为止已有许多关于肾功能减退患者使用巴氯芬毒性的病例报道，但尚无有关肾功能减退患者使用巴氯芬剂量调整的指南。

本文作者建议eGFR<30 ml/min/1.73 m²的患者，无论是否透析，均应避免使用巴氯芬。不同eGFR水平的起始剂量见下图。

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图1 肾功能减退患者巴氯芬的剂量调整

服用巴氯芬治疗的患者，即使是肾功能正常的患者，也应密切监测肾功能。长期服用巴氯芬治疗的患者突然停药时可出现戒断反应，如震颤、僵直、发热、癫痫发作，心动过速或精神状态改变。虽然目前尚无统一共识，综合既往的病例报道，推荐肾功能正常患者缓慢减量（5-10 mg/周），具体管理流程见下图。

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图2 巴氯芬毒性管理流程图

小结

急性肾损伤、非透析依赖性CKD或终末期肾病患者使用巴氯芬时，需全面评估风险获益。即使是轻度CKD患者使用时也需调整剂量。

医脉通编译自：Baclofen Toxicity in Kidney Disease. AJKD. 2017