“千县万医”专栏

濮阳

病例报告者：河南省濮阳市油田总医院张静

病例简介

患者男性，38岁。因“持续胸痛4小时”入院。

患者症状表现为4小时前行走后发作胸痛、胸闷，伴出汗，症状持续不能缓解，逐渐加重。遂急诊就诊我院。既往史无特殊。

行心电图检查提示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4~V6导联ST段压低0.1~0.2 mV，V1~V3导联ST段抬高0.1~0.3 mV。急诊查心肌酶谱和心肌梗死标志物未见明显异常，血常规检测提示血小板计数47×10⁹/L。

追问病史，患者既往无血液病史，自述平时体检发现血小板计数低，查体未见明显出血点及出血倾向，CRUSADE出血评分为4分（低危）。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁ST段抬高型心肌梗死、心功能Killip Ⅰ级，血小板减少原因待查。

诊疗经过

入院前急诊科已给予负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。向患者家属告知病情，建议行急诊冠脉造影术检查，必要时急诊介入治疗。

因患者血小板计数低，同时告知患者及其家属有血小板进行性下降及脏器出血风险。冠脉造影结果提示冠状动脉单支病变，前降支近段完全闭塞，前向血流TIMI 0级，给予前降支置入支架1枚。术后急查血常规示血小板计数38×10⁹/L。

术后用药为阿司匹林100 mg每日1次（qd），氯吡格雷75 mg qd，瑞舒伐他汀10 mg qd。术后追问病史，患者母亲及女儿均有血小板减低，考虑为遗传性血小板减少症。

术后第1天复查血常规示血小板计数43×10⁹/L，肌钙蛋白33.67 μg/L，心电图提示窦性心律，V1~V3导联ST段较前回落0.1~0.2 mV。超声心动图提示节段性室壁运动异常，左室前壁运动幅度消失。术后第2天复查血小板计数30×10⁹/L。

血液科会诊意见建议口服咖啡酸片，行血小板抗体检测，骨髓穿刺检查明确血小板减少原因，必要时输注血小板，但患者及其家属拒绝输注血小板及骨髓穿刺检查。

予隔日检测血小板数量，术后第4日血小板计数28×10⁹/L，术后第6日血小板计数29×10⁹/L，患者未见明显出血倾向，暂给予停用阿司匹林片。出院时复查血小板计数29×10⁹/L，出院用药为氯吡格雷、瑞舒伐他汀钙、曲美他嗪及美托洛尔缓释片。

患者出院后2日复查血常规示血小板计数30×10⁹/L，加用阿司匹林100 mg qd。监测血小板无进行性下降趋势。

专家点评

中国医学科学院阜外医院杨伟宪教授指出，本例为急性心肌梗死合并血小板减少症。首先应当区分两个概念：血小板数量和血小板功能。

生理情况下具备一定数量范围、且功能正常的血小板，才能保证凝血机制的正常运作。临床上缺血性心脏病合并血小板减少的病例并不少见，通过分析这些病例同时结合血液科的专业意见来看，部分患者尽管血小板计数持续处于较低水平，但功能尚可维持。例如本例患者发生了急性冠状动脉缺血事件，其斑块破裂、血栓形成过程应当有血小板的参与，因此患者的血小板功能尚可，对这类患者积极抗血小板治疗也是正确的决策。

血小板减少和功能不全的最大风险在于因生理性止血障碍，导致机体对出血的耐受性降低、出血难以控制甚至无法止血。在血小板功能正常的前提下，血小板计数维持在20×10⁹/L以上基本不会导致严重的出血风险。本例患者的血小板计数在（20~40）×10⁹/L，所以尚未出现出血性事件。

然而应强调，抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等的主要作用是抑制血小板功能，因此血小板减少情况下应用双联抗血小板药物显然会增加出血风险，甚至发生致命性出血。这时首先应明确患者是否需要抗血小板治疗，双联还是单药，以及强度如何等。

急性冠脉综合征患者即使不行介入治疗，也要采取相对积极的抗血小板策略，目的是尽快使病变稳定，但血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂应慎用，稳定型冠心病则视情况慎用抗血小板药物。其次要密切监测血小板计数，当持续性下降时考虑药物调整，一旦发生不同程度的出血征象和事件，应立即调整方案或停药。此外，应及时告知患者家属获益和出血风险并存，血小板减少症的专科处理对于改善患者预后也是非常必要的。