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结直肠癌（CRC）肝转移的手术切除被多个指南推荐为治疗的最佳选择。但是，在肿瘤外科领域关于“可切除肝转移”的定义却一向颇具争议，最近的讨论也愈发激烈。随着管理策略的更新和手术技术的提升，既往确认不可切除的肝转移灶也可以接受手术治疗。最近关于CRC肝转移患者手术适应证的相关问题也不断涌现。

CRC手术管理策略“新纪元”的开启，手术治疗是唯一能够长时间维持局限期CRC患者总生存期的治疗方法。既往只有最多有3个转移灶，可实现切缘阴性范围1cm以上，肝门淋巴结未受累的CRC肝转移才能行手术切除。

随着最近15年的进步，这个适应证被最新的手术技术和更多的长期生存数据不断地挑战着，导致“可切除的肝转移”这一定义经常被改写。真的是“不是我不明白，而是世界变化快”啊。

近日，德州的Little教授在Int J Surg Oncol上发表了一篇综述，对这一争议问题做出了精彩总结和解读，以下是详细内容。

术前评估

据一项病例队列研究报道，CRC肝转移患者接受手术治疗后，5年总生存（OS）率可达58%。

但是，淋巴结转移仍是手术治疗肝转移患者的最大障碍之一。无论是术前对淋巴结情况的评估，还是术中对淋巴结受累情况的判断，其方法和价值都尚在研究当中。

尽管术前影像不能对淋巴结受累情况提供十分有效的信息，但是对于确定疾病进展情况仍是十分必要的。

有研究表明，PET/CT可以明显减少“无意义手术”的概率（28% vs 45%），每6名患者即可避免1名不必要的手术。所以，一些中心给CRC肝转移患者常规做PET/CT检查。但是最近的RCT研究却表明，术前接受PET/CT检查与对照组相比，两组未发现生存获益的差别。另外，如果患者接受化疗还会降低PET/CT的敏感性。

虽然NCCN指南中明确推荐可切除的肝转移患者手术是首选方案，但是在真实世界中仍会有很多临床医生担心手术的疗效和并发症，选择给予患者各种方案的化疗。

不过最新的一些研究表明，目前接受立即手术切除治疗的患者已多于化疗的患者。并且，同时接受转移灶和原发灶切除术要比延迟原发灶切除患者的治愈率更高，并发症发生率、死亡率更低。

另外还有一些研究报道称，为了提高肝转移灶切除率，部分患者可先行原发灶切除，期间可接受经皮肝脏肿物微波消融术或化疗，之后再进行肝转移灶切除术。

对于CRC肝转移来说，左半结肠癌的预后要明显差于右半结肠的患者。病理学上来讲，大部分的CRC都是腺癌，可进一步分型为恶性印戒细胞癌和髓样癌，与MMR蛋白缺陷有相关性。这两个病理类型相比，髓样癌的远期生存数据更好。另外，鉴别肿瘤是否有可导致肿瘤高度不稳定的林奇综合征也十分重要。

dMMR患者的预后较好，这为患者未来应用化疗、免疫治疗等系统治疗方法提供了可能。但是，CRC患者最重要的预后因素还是病理分期。

接受新辅助化疗的患者，术后的病理分期是最重要的预后评估标准。既往我们认为，淋巴结转移是另一个手术后患者的预后因素。但是最近的系统评价表明，淋巴结转移的个数和患者的预后无明确相关性。

CEA水平是较淋巴结转移个数更好的预后因子。术前患者CEA水平上升与不良预后明确相关。即使淋巴结阴性组与CEA水平正常、淋巴结转移阳性组相比，也是后者预后较好。

另外，肝组织体积也是肝转移术后患者的预后因子之一。研究表明，肥胖与肝脏再生能力下降无关。更重要的是，对未来肝残余（Future Liver Remnant, FLR）的评估是十分必要的。一项回顾性研究表明，20%完全健康的肝脏，30%脂肪肝或轻度化疗暴露的肝脏，或40%肝硬化、严重化疗暴露的肝脏可能是具备肝脏手术适应证的FLRs限定值。

并且，目前对肝脏病灶切除术的禁忌证也有一些发现。除了刚刚介绍的FLRs，患者既往并发的肝脏疾病（如肝硬化，非酒精性脂肪肝）等也限制了CRC肝转移灶的切除。

如果肝硬化的患者Child-Pugh分级为C级，或B级FLRs＜40%无疑是不可切除的病例。并且，肝外转移或侵及下腔静脉等大血管的转移性疾病，是不可切除的。术前检查肝功能严重异常的患者也可能不适合肝脏肿物切除术。

NCCN中表明，对于之前认为不可切除的肿瘤，现在也需要对是否手术进行考虑。最新指南还指出，对于那些确定不可切除的患者来说，也可以通过术前治疗手段向可手术转化。CRC肝转移的转化治疗可以给12-33%的患者提供肿瘤完全切除术的机会。

未来的治疗目的

现在，对于门静脉栓塞导致的不可切除患者有方法干预了。这项技术可以阻断转移灶影响的肝叶，进而对其他肝叶的再生起到了催化作用，这一技术对于右半肿瘤来说尤其有效。

同样的，肝脏转移灶的手术切缘也逐渐变小，引发了是否阴性切缘范围为1mm，而不是既往要求的1cm就可以达到效果的广泛争议和讨论。

并发症对于任何手术来讲都是重要的问题。目前，肝脏肿瘤切除术涉及到胆汁渗漏、出血、高糖血症、凝血功能障碍，甚至导致肝衰竭等等问题。

新标准中表明，转移灶＞3个，累及多个肝叶的患者也可以接受手术治疗。一项临床研究表明，≥4个肝转移灶CRC患者接受手术治疗后5年OS可达47%，≥8个转移灶的患者5年OS仍可达24%。

手术治疗对于只有肝内转移灶（≤4个）的患者来说，是唯一确定治愈手段。对于不可切除的肝转移灶来说，化疗可能会创造手术条件。但是，也要考虑到多周期的新辅助化疗具有使肝毒性、手术并发症发生率上升的风险。

通过查阅肝脏重要功能机制的研究来看，目前肝脏功能再生是研究的热点。另外，也有很多大型的临床研究在寻找各种预测因子和预后因素，来帮助筛选手术患者。该领域尚需进一步的研究。

小结

1.目前CRC肝转移患者的切除术的适应证越来越广，尤其是对于转移灶个数、阴性切缘的范围限制逐渐在放宽，对于残余肝体积的评估十分重要。

2. 如果可能，对肝转移灶和原发灶同时切除可能是更优选择。

3.PET/CT检查可能不能有效预测CRC肝转移患者接受手术治疗的疗效。CEA水平较淋巴结转移个数相比，能够更好预测CRC肝转移患者的预后。

4.新辅助治疗可能为不可切除的CRC肝转移患者提供手术机会，但要考虑到长时间的化疗可能导致肝毒性、术后并发症的发生率上升。

5.对于肝门静脉栓塞的患者现已有新技术解决术后肝脏重要功能恢复，期待进一步的证据更新。对评估CRC肝转移患者术前淋巴结分期、术中淋巴结评估、预后及预测标志物等问题还在进一步探索中。

参考文献：

Kristen L. Is a surgical CURE in the future for colorectal cancer liver metastasis?[J]. Int J Surg Oncol (N Y), 2017,2(8):e34. DOI: 10.1097/IJ9.0000000000000034.