医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病、多发病，具有侵袭性、复发性和激素依赖性等显著特点，是导致不孕的重要因素。内异症从各个环节影响女性的生殖机能，然而，影响内异症患者妊娠率的生物学机制尚未明确。关注女性健康，改善女性生育力是当前妇科领域研究的重中之重。

曲普瑞林等促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是治疗子宫内膜异位症公认有效的药物，2021年，曲普瑞林3月剂型获批用于子宫内膜异位症全新上市，相较于1月剂型，具有降低雌二醇水平时间更短、达到去势水平时间更快、持久稳定、使用方便等临床优势，对内异症的治疗和生育力的改善提供了更大的临床获益。【医脉通】本期特别邀请楼微华、朱维培两位教授就曲普瑞林3月长效剂型在当前内异症患者生育力保护中的应用优势及前景展开讨论。

【专家简介】

一、内异症对女性生育力的影响

楼微华教授：内膜异位症最常见的异位位置是在卵巢，卵巢作为形成卵子的重要的生育器官，其病变可能影响卵母细胞的质量。其次，内异症病灶一般位于盆底，也就是子宫、直肠交界的道格拉斯窝附近，或子宫骶韧带附近，这个部位一旦触及会引起比较严重的性交痛，从而降低该部分女性的性生活频率。再就是内异症卵巢及盆腔病灶本身对卵子有一种趋向性，加上输卵管结构的改变、扭曲，影响输卵管的拾卵功能，直接影响受孕几率。最后就是一些不恰当的治疗，比如多次手术、手术过程中过多的使用能量损伤比较大的器械等，都会对女性的生育力造成较大的影响，所以说内异症对于女性生育力的影响是多方面的。

朱维培教授：内异症虽然是个良性疾病，但是它有侵袭性，会破坏卵巢组织，造成排卵障碍，导致黄体功能不足；此外，内异症引起的高泌乳素血症、内啡肽水平的上升等，都会影响受孕。其次，盆腔内膜异位症往往会引起盆腔粘连，导致盆腔解剖结构发生异常，从而影响到子宫、输卵管、卵巢的功能；再者，内异症可能与某些自身免疫性疾病有关，这些都会影响患者的生育力。当然内异症诱发的疼痛对患者的生理、心理都会造成很大影响，当患者出现恐惧心理后，不仅会影响性生活频率，而且对妊娠率肯定也有很大的影响。

二、如何改善内异症合并不孕患者术后妊娠率？

楼微华教授：首先是我们会在术前去评估患者的年龄、妊娠次数、自然流产次数以及不孕症的时间和原因等，和病人做充分的沟通，为患者制定一个更好的治疗策略；在这个手术的过程当中，要仔细观察疾病严重程度，必要的时候可以加一个宫腔镜去了解子宫内膜的状况，以及输卵管通畅的状况。

一般手术后，我们都会建议患者使用3-6个月GnRH-a。研究表明，6个月的GnRH-a治疗可能是减少复发的一个重要的点，同时在6个月GnRH-a治疗后的半年时间，是患者完成生育的黄金时间，我们是希望她能自然受孕，或在监测排卵及生育力指导的情况下尽快完成生育计划。如果患者仍不能自然受孕，则有必要尽早回到生殖中心做试管或冷冻胚胎。

朱维培教授：手术是具有两面性的，冷金花教授的一项随机研究发现，对于子宫内膜异位症早期引起的不孕患者而言，手术有很大帮助。当然手术对卵巢储备功能也是有影响的，可能造成正常卵巢组织的丢失，以及能量器械对于卵巢功能的破坏。所以针对病灶切除的彻底性和卵巢功能的保护，我们要做一个平衡，要尽量保护患者正常的卵巢器官组织，保护卵巢功能。

世界子宫内膜异位症大会提出，医生最好只做一次手术，因为在手术当中会无法避免地减少正常卵巢的体积，应尽量保证手术的彻底性。此外，手术对卵巢功能的影响与内异症的分期是有关系的，分期越晚，患者获益越小，但有关如何兼顾病灶清除的彻底性与卵巢功能的保护，仍在研究当中。

三、内异症合并不孕的长期管理要点

楼微华教授：实际上现在我们已经把内异症彻底的根治性手术的治疗目标改成缓解症状、改善生育、综合治疗以及长期管理。首先，疼痛的管理是内异症长期管理的一个非常重要的点；另外，在长期管理的过程当中还要结合患者具体的生育计划不断地更新治疗方案。

我们一般建议患者术后进行一个为期3-6个月的随访，在疫情期间，我们可以选择网络就诊，减少患者往返医院的次数，减轻疫情期间的负担。药物治疗在内异症的长期管理中非常重要的，当面对一些手术难度较大的内异症时，术前和术后都建议使用3-6个疗程的GnRH-a治疗；如果没有生育要求的话，可以选择曼月乐环或者口服的避孕药，等患者有生育要求的时候再改变其长期治疗策略。

朱维培教授：无论患者有没有生育需求，我们都要求术后进行长期管理，因为手术无法将病灶剥除干净了，这些肉眼不可见的新生病灶就是将来复发的根源，所以要讲究长期治疗，长期管理。

内异症的长期管理，非常重要的一点就是早期识别，区分其他不孕原因；术后的药物治疗也是长期管理要点之一，坚持使用药物治疗维持疗效直至计划妊娠时，生育完成后依然要尽快恢复药物治疗。除开减缓症状、保护生育力外，长期管理还有一个重要目标就是提高患者的生命质量，我们要争取将内异症造成的损害降到最小。

四、曲普瑞林3月剂型在内异症合并不孕患者中的应用前景

楼微华教授：GnRH-a作用于下丘脑，然后它就从垂体层面造成了一个药物性的去势的局面，使患者处于一个低雌激素的状态，从而对在位内膜和异位内膜起到抑制的作用。手术后我们不排除有残留的异位内膜，如果我们在术后及时给予GnRH-a，它就可以发挥在异位内膜抑制作用来减少复发。

从我们现在得到的这些资料来看，曲普瑞林三月剂型不仅疗效与一月剂型相当，其稳定性也是非常好的，三月剂型剂量的释放非常恒定，而且并没有增加患者副作用的发生风险。此外，三月剂型还可以减少患者往返医院的次数，尤其是在疫情期间，增加患者依从性的同时，也减轻了防疫工作的负担。总体而言，三月剂型还是存在一定优势的。

朱维培教授：曲普瑞林三月剂型在中国上市，而且非常及时的进入了医保，这个是非常好的一个消息，为什么这么说呢？一是三月剂型可及性或者便利性是非常好的，三个月只要来一次，患者的依从性就好了那么相对接受度就更高；二是三月剂型并没有增加患者副反应发生风险，有一定的安全性；三是三月剂型费用更低，可减轻患者经济负担。

我们苏大附二院刚刚开始使用不久，患者接受度也是非常高的，对于三月的剂型上市，我们临床的大夫，尤其是做子宫内膜异位症的大夫是非常欢迎的。我认为随着临床研究和实践的积累，曲普瑞林三月剂型的普及率会越来越好，患者的接受度也会越来越广。

Document Number: DIP-CN-010276

Expiration Date: 9/16/2024