作者：Eric N. Prystowsky（杜克大学医学中心医学博士）

房颤治疗的三大支柱包括预防卒中、维持窦性心律和心室率控制。卒中是房颤的毁灭性并发症，抗凝治疗被公认为房颤患者预防卒中的基石。节律控制和心室率控制是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施。然而，几十年来，节律控制和心室率控制哪个策略更优一直存在争议。

在审查心室率和节律控制策略的数据之前，重要的是考虑房颤的自然病史。房颤通常表现为阵发性，可能会反复发作，但很多患者会发展为持续性房颤。在房颤期间，心房可能发生结构和电重构，心房变大，纤维化程度增加，这些改变可使阵发性房颤变为持续性房颤。持续多年的房颤可能会妨碍使用消融术或抗心律失常药物恢复和维持窦性心律。尽管患者在首次评估时可能不需要恢复窦性心律，但随着时间推移，心脏功能的变化可能有利于心律控制策略。因此，窦性心律可以成为通向未来的桥梁，在考虑心室率控制或节律控制策略是否最适合患者时，窦性心律应该成为决策的一部分。

2002年发表的AFFIRM研究对节律控制和心室率控制的争论产生了重大影响。在AFFIRM研究中，7401名符合条件的患者中只有4060名（45%）被随机分配到心室率与节律控制治疗策略中。患者平均年龄69.7±9岁，随访仅3.5年。主要终点为死亡率，各治疗组的死亡率相似。节律控制组中2/3的患者使用了胺碘酮，只有14名患者接受了导管消融术，许多患者接受抗凝治疗。RACE和AF-CHF试验也显示两种治疗策略没有差异。由于AFFIRM研究结果，许多医生认为，在使用抗心律失常药物时，避免使用需要提高技能的节律控制策略是合适的，这可能会导致心律失常或出现严重的副作用。此外，对于一种可能存在数十年的疾病，随访时间仅为3.5年，显然数据不适用于年轻患者。

两项研究清楚地证明了窦性心律在合并心力衰竭患者中的积极作用。CASTLE-AF研究将363名LVEF≤35%、2-4级心衰合并房颤的患者随机分为两组，分别接受导管消融或药物治疗（心室率或节律控制）。在37.6±20.4个月的平均随访期间，药物治疗组因任何原因导致的死亡或心衰恶化（非计划住院）的主要终点发生率更高（P=0.006）。在药物治疗组中，约30%的患者使用了节律控制策略。研究者发现，既往仅使用抗心律失常药物而不使用消融的试验未发现心衰患者采用节律控制的优势。CABANA试验的一项子研究评估了心衰患者，其中大多数为射血分数保留的心衰。结果表明，与抗心律失常药物相比，导管消融可以显著提高患者的生存率和生活质量。这些研究结果支持合并心衰的患者采用导管消融来改善房颤的主要结局。

EAST-AFNET 4试验纳入2789名一年内诊断房颤的患者，平均年龄70岁。患者被随机分配，一组接受抗心律失常药物或导管消融（节律控制），另一组进行常规治疗（最初接受心室率控制）。主要终点为心血管死亡、卒中、心衰恶化住院或急性冠脉综合征。随访5.1年，节律控制组首次主要结局事件较少（P=0.005）。因此，节律控制策略优于心室率控制策略。与AFFIRM研究不同，氟卡尼是本研究中最常用的药物。

AFFIRM研究的数据已经过时，现在我们有安全性更好的抗心律失常药物和更成熟的导管消融技术来维持窦性心律。在大多数试验中，导管消融在减少房颤复发以及提高生活质量方面优于药物治疗。

初步数据表明，房颤可导致卒中以外的神经系统不良结局（如认知障碍、无症状脑梗死、记忆障碍和阿尔茨海默病），节律控制是否影响这些结局仍需要更多的研究。

首次诊断房颤时，医生应与患者讨论窦性心律的益处。节律控制是心衰和大多数70岁以下房颤患者的首选。在讨论节律和心室率控制策略的风险和获益后，患者和医生应共同作出最终治疗决定。

文献索引：Eric N. Prystowsky. Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation: Has the Debate Been Settled? Circulation. 2022; 146(18): 1561-1563.