2023年1月，美国心脏病学会（ACC）在线发布了关于心脏淀粉样变性患者多学科护理专家共识决策路径。共识体现了心脏淀粉样变性的临床决策路径（CDP），强调了早期识别和诊断心脏淀粉样变性以获得最有利结果的重要性，并为心脏淀粉样变的诊断和管理提供指导。本文整理了16个要点，以飨读者。

1. 系统性淀粉样变为一种广泛疾病，晚期心脏淀粉样变为一种限制性心肌病（CM）。绝大多数淀粉样CM病例由骨髓浆细胞疾病产生的单克隆免疫球蛋白轻链（AL）或转甲状腺素（TTR）蛋白错误折叠引起，即AL-CM及ATTR-CM。ATTR-CM中TTR的错误折叠和聚集可发生在基因正常（野生型）蛋白的背景下，被称为野生型转甲状腺素淀粉样心肌病（ATTRwt-CM）；TTR突变（替代或缺失）引起的ATTR被称为遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTRv-CM）。已知有超过130种与ATTR淀粉样变相关的TTR变异，其中最常见的是122位的异亮氨酸取代缬氨酸。

2.淀粉样原纤维可沉积于心脏外器官系统。心脏淀粉样变患者常有心外表现，包括肾脏、神经系统、胃肠道、肌肉骨骼等异常表现，可致患者生活质量严重受损。因此，需要进行多学科管理。

3.心脏淀粉样变性危险信号/临床表现

（1）心脏表现：在无高血压或瓣膜性心脏病的情况下出现左心室肥厚、心力衰竭症状、舒张功能障碍、心房颤动、传导系统疾病和心脏生物标志物升高。

（2）心外表现：腕管综合征、椎管狭窄、髋关节或膝关节置换术、既往肩部手术史、蛋白尿或引起体位性低血压的周围/自主神经病变。

4.区分AL及ATTR的心外表现

（1）AL淀粉样变：软组织受累引起的巨舌/颌下腺增大，毛细血管脆性引起眶周紫癜，和获得性X因子缺乏。

（2）ATTR淀粉样变：可有肌肉骨骼表现，如自发性二头肌肌腱断裂和椎管狭窄。

AL及ATTR均可见CM、胃肠道受累、周围神经病变及直立性低血压。

图1 心脏淀粉样变性的临床表现

表1 提示心脏淀粉样变性诊断的线索

5. 心脏淀粉样变性可通过临床病史、心电图（ECG）、超声心动图等诊断。但仅有30%心脏淀粉样变性患者心电图见QRS低电压。因此心电图QRS低电压无法排除诊断。超声心动图诊断线索包括左心室肥厚、房室瓣/右心室游离壁/房间隔增厚、舒张功能障碍、二尖瓣环收缩速度降低、双心房增大和心尖保留的整体纵向应变降低。

6. 心脏磁共振成像（CMR）可区分心脏淀粉样变及其他与左心室肥厚和EF保留相关的CM。心肌淀粉样变的CMR表现为细胞外体积扩张和弥漫性晚期钆增强。需注意CMR无法区分AL-CM和ATTR-CM。

7. 诊断途径：

（1）AL型淀粉样变性可以通过单克隆蛋白筛查基本排除。单克隆蛋白筛选包括测定血清游离轻链（sFLC）、血清免疫固定电泳（SIFE）、尿免疫固定电泳（UIFE）。如SIFE/UIFE未检测出单克隆蛋白，且sFLC比值在正常范围内，可排除AL型淀粉样变性。值得注意的是，SPEP/UPEP鉴别AL淀粉样变准确性较低，不推荐应用。如筛查发现存在单克隆蛋白，应考虑进行受累器官（心脏或肾脏）活检。

（2）目前，锝化合物成为诊断ATTR-CM的重要成像工具。

（3）基因检测（TTR基因测序）与遗传咨询协同进行，对于ATTR-CM的完整评估至关重要。区分ATTRv和ATTRwt有助于为治疗策略提供信息。

图2 心脏淀粉样变性的诊断算法

8. 慢性肾脏疾病中，血清游离轻链kappa/Lambda（K/L）比值较高较为常见。如K/L比值低则提示存在异常，建议进行一步研究。

9. Tafamidis是一种TTR稳定剂，可减缓TTR解离，从而减缓原纤维的形成和心脏沉积。截至2022年，Tafamidis是唯一获得美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗ATTR心脏淀粉样变的药物。在ATTR-ACT研究中，Tafamidis与安慰剂相比可有效降低全因死亡率及心血管相关住院率。此外，Tafamidis副作用较小，临床实践中不需进行安全监测。然而，Tafamidis的成本较高，个别患者需依赖于共同支付援助项目，因此治疗前需根据患者个人情况，在共同讨论费用和效益后判断是否使用。

Tafamidis化学结构与非甾体抗炎药（NSAID）diflflunisal相似。diflflunisal为一种有效的TTR稳定剂，费用较低。如患者无法负担Tafamidis，diflflunisal可作为替代用药。慢性肾病、既往胃肠道出血史、失代偿性心力衰竭患者应谨慎应用。

10. 心脏淀粉样变性患者应谨慎使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂，避免预后不良。鉴于有发生低血压的风险，患者对血管紧张素抑制剂的耐受性也较差。盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯可减少患者的心血管死亡风险，使患者获益。目前，尚无足够的证据支持SGLT-2抑制剂对心脏淀粉样变性有益。

11.房颤患病率在AL型淀粉样变性、ATTR-CM中分别可高达56%、70%。无论是否接受抗凝治疗，心脏淀粉样变性患者均存在心内血栓风险。因此，无论CHA2DS2-VASc风险评分如何，均建议合并房颤的患者进行抗凝治疗。此外，无论是否进行抗凝治疗，在心律转复前均应进行经食道超声心动图建议，以评估血栓栓塞风险。

图3 心脏淀粉样变性的治疗概述

12.需进行专家评估的特定临床场景

（1）进行性心衰：对于患有心脏淀粉样变性和进行性心衰的患者，尽管进行最佳容量管理，但仍应考虑转诊至心衰专家处就诊。

（2）心脏传导异常：应密切监测知否需要植入永久性起搏器，必要时可转诊到电生理学专家处就诊。在起搏器依赖或高度预期起搏的情况下，可以考虑心脏再同步化治疗。

（3）持续性室性心律失常：有研究证实，部分患者可应用植入式心脏转复除颤器治疗心脏淀粉样变，但无法改善患者生存率。需进行个体化决策。

（4）主动脉瓣狭窄：主动脉瓣干预（AVR）可缓解主动脉瓣狭窄伴心脏淀粉样变性患者的症状，且或具有生存获益，患者可考虑性经导管 AVR。

13.相关试验：

（1）Acoramidis是一种新型TTR稳定剂，但治疗ATTR-CM的III期ATTribute-CM研究在12个月时未能达到主要终点。

（2）TTR沉默子已被FDA批准用于ATTRv多发性神经病变，探究其在ATTR-CM中疗效的试验正在进行中。

（3）CRISPR-Cas9技术Ⅰ期临床试验结果提示，其或可使ATTR获益。

表2 ATTR-CM相关3期临床试验

14. 淀粉样变可影响胃肠道黏膜功能，从而导致吸收不良、蛋白质丢失性肠病、胃肠道运动障碍、胃肠道缺血和出血、梗阻性症状等。即使没有直接的黏膜沉积，淀粉样变也可通过涉及肠神经系统的多发性神经病变导致严重的胃肠道症状，从而导致自主神经功能异常。

淀粉样变性最常见的胃肠道症状包括早期饱腹感、体重减轻、腹痛、恶心、便秘和腹泻。可通过药物治疗、内镜治疗等方式对患者提供诊疗。目前有研究认为，长期使用ATTR特异性药物治疗可能导致整体胃肠道功能的逐渐改善。

15.多发性骨髓瘤伴AL淀粉样变性的治疗包括大剂量美法仑联合干细胞移植（SCT）或达雷托珠单抗联合环磷酰胺、硼替佐米和地塞米松。对于 AL-CM，干细胞移植后进行心脏移植是最理想的，但在某些情况下，可以考虑先考虑SCT，再考虑心脏移植。

16.在AL淀粉样变中，肾脏为最常见的受累器官之一，约70%患者受累，以肾病综合征及肾功能进行性丧失为特征。肾病综合征常伴重度蛋白尿、明显低白蛋白血症和贫血等；ATTR淀粉样变相关肾脏病变多为心肾综合征。血清中胱抑素C的浓度可用于评估肾脏功能，其治疗多为支持性治疗，包括低盐饮食、使用利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂等。

参考文献：

1. Kittleson MM, Ruberg FL, Ambardekar AV, et al.2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Comprehensive Multidisciplinary Care for the Patient With Cardiac Amyloidosis: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2023; Jan 23.

2. Supriya Shore. 2023 ACC Expert Consensus on Cardiac Amyloidosis: Key Points. ACC. Jan 23, 2023.