美国心脏病学会杂志（JACC）于12月22日发布了最新心衰治疗专家共识，即心衰治疗的临床决策路径。

该路径指出，标准的初始治疗是金三角：ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。在此基础上，可考虑加用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定、肼苯达嗪/硝酸异山梨酯（HYD/ISDN）。

金三角用法

（1）ACEI/ARB：

选择初始剂量的ACE或ARB；每两周增加一次ACEI/ARB；剂量至达到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测血压、肾功能。

（2）β受体阻滞剂

选择初始剂量的选择性β受体阻滞剂；每两周增加一次剂量，直至达到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测心率、血压和有无充血症状；

（3）利尿剂

选择初始剂量的袢利尿剂；初始剂量由多种因素决定，包括利尿剂治疗敏感性和肾功能；滴定剂量从而缓解充血症状。某些情况下需减少利尿剂剂量，增加ACEI/ARB/ARNI剂量。

开始服药至滴定期间监测血压、电解质和肾功能，袢利尿剂剂量较大时（呋塞米120 mg，一天两次），可考虑：①换用其他祥利尿剂或② 加用噻嗪类利尿剂。

开始服药至滴定期间监测血压、电解质和肾功能。

3 剑客四：使用ACEI/ARB后病情稳定的患者换用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

如果患者使用ACEI/ARB后病情稳定，血压维持稳定，GFR＞30 ml/min，应考虑将ACEI/ARB更换为ARNI, 从ACEI过渡到ARNI时，应严格遵守停用36小时ACEI，以避免血管水肿，但从ARB切换到ARNI时不需要提前停药。

ARNI的适应证是：LVEF≤40%，NYHA心功能Ⅱ级的心力衰竭。

4 剑客五：醛固酮受体拮抗剂

至少每两周增加一次醛固酮受体拮抗剂剂量，直至最大耐受剂量或靶剂量，服药2~3天和第7天监测电解质，尤其是钾和肾功能。随后每月监测一次，监测3个月；然后每3个月监测一次。

5 剑客六：伊伐布雷定

伊伐布雷定的适应证是LVEF≤35%，已应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂，窦性心律，静息心率≥70次/分，NYHA心功能 Ⅱ~Ⅲ级患者。

6 剑客七：肼苯达嗪/硝酸异山梨酯

适用于非裔美国人。

7 何时转诊？

（1）新发心力衰竭；

（2）慢性高危心力衰竭，应遵循I-NEED-HELP原则，伴有下列问题之一：

I：静脉予以正性肌力药物；

N：纽约心脏协会心功能分级Ⅲ~Ⅳ级，或钠尿肽水平持续升高；

E：终末器官衰竭；

E：射血分数≤35%；

D：除颤仪电击除颤；

H：住院治疗＞1次；

E：增加利尿剂剂量仍有水肿；

L：收缩压≤90 mmHg，或心率过高；

P：严重无法耐受指南规范治疗。

（3）以下类型的心力衰竭：A 怀疑缺血性心力衰竭；B 怀疑心肌炎；C 怀疑心肌病；D 瓣膜病性心力衰竭。

来源：2017ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart FailureTreatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure

With Reduced Ejection Fraction. JACC. 2017.

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