胆固醇水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的病因。精确地检测血脂水平和降低动脉粥样硬化性脂蛋白水平是减少ASCVD发病和复发的关键步骤。药物降脂治疗已经成为降低ASCVD风险的有效手段。

值得注意的是，当血浆总胆固醇水平没有明显升高时，降低胆固醇治疗仍存在获益，例如LDL-C水平超过55 mg/dl（1.4 mmol/L），这种情况属于“相对高胆固醇血症”。然而，如果将“高胆固醇血症”的诊断阈值设置得这么低，绝大多数人将成为“高胆固醇血症”患者。因此，明确高胆固醇血症的定义和分类尤为重要。

既往，高胆固醇血症缺乏明确的诊断定义。近日，由西班牙动脉粥样硬化学会前任主席、Miguel Servet大学医院的Fernando Civeira领衔的专家组发表一项声明，明确了高胆固醇血症的定义，并根据潜在的致病机制定义了不同类型的高胆固醇血症。声明建议高胆固醇血症定义为：LDL-C≥130 mg/dl（≥3.4 mmol/L）和（或）非HDL-C≥160 mg/dl（≥4.1 mmol/L）；此外，提出了“特发性原发性高胆固醇血症”的新定义。

高胆固醇血症的定义

专家组建议根据LDL-C和非HDL-C水平定义高胆固醇血症。高胆固醇血症患者一般同时存在LDL-C和非HDL-C水平升高。建议诊断阈值设定为：LDL-C≥130 mg/dl（≥3.4 mmol/L），和/或非HDL-C≥160 mg/dl（≥4.1 mmol/L）。

原发性单纯性高胆固醇血症定义为LDL-C≥190 mg/dl（5 mmol/L），而甘油三酯水平正常（<150 mg/dL[< 1.7 mmol/L]）。

混合型高脂血症定义为非HDL-C≥220 mg/dl（5.7 mmol/L），且甘油三酯≥150 mg/dl（1.7 mmol/L）。在甘油三酯水平升高的情况下，LDL-C的计算不太可靠，使用非HDL-C更加准确。

区分单纯性高胆固醇血症和混合型高脂血症是因为在许多情况下，这两种高胆固醇血症有不同的病因，其鉴别对二者的诊断至关重要。

高胆固醇血症的分类

高胆固醇血症分为原发性高胆固醇血症、继发性高胆固醇血症和多因素高胆固醇血症。此外，仍有一部分高胆固醇血症患者无法明确主要病因。

表1 高胆固醇血症的分类

原发性高胆固醇血症定义为在没有继发性原因的情况下发生的高胆固醇血症，包括遗传性和特发性两种情况。

遗传性高胆固醇血症是指有明确的基因诊断结果和/或家族史（“strong”），且LDL-C或非HDL-C水平极高，包括：

（1）符合高胆固醇血症定义，且有明确的基因诊断结果。单基因高胆固醇血症患者有“致病”或“可能致病”的基因变异，或LDL-C多基因评分较高（通常大于第75或第90百分位）；

（2）原发性高胆固醇血症，多代家庭中存在孟德尔遗传学证据，LDL-C≥190 mg/dL（4.9 mmol/L）或非HDL-C≥220 mg/dL（5.7 mmol/L）；

（3）原发性高胆固醇血症，Lp(a)≥100 mg/dl且LDL-C≥190 mg/dL（4.9 mmol/L）或非HDL-C≥220 mg/dL（5.7 mmol/L）。

特发性原发性高胆固醇血症定义为原发性高胆固醇血症，LDL-C≥190 mg/dL（4.9 mmol/L）或非HDL-C≥220 mg/dL（5.7 mmol/L），不符合遗传性高胆固醇血症标准，并且没有任何继发性病因或促进因素。

继发性高胆固醇血症的病因，如甲减、肾病综合征等，通常会导致LDL-C水平增加20%以上。在纠正病因后，血脂水平可恢复正常。如果高胆固醇血症持续存在，应立即进行进一步评估。

可促进高胆固醇血症发展的因素包括超重、肥胖、缺乏运动、代谢综合征或糖尿病前期、糖尿病、富含饱和脂肪的饮食、慢性肾脏病GFR＜30 mL/min、酒精摄入量＞30 g/d、使用某些药物（如雌激素、孕激素、皮质类固醇[小剂量]、噻嗪类利尿剂、非典型抗精神病药物、类视黄醇、干扰素）。单纯存在上述因素可能不足以引起胆固醇水平显著升高，但在多基因风险的内源性背景基础上，这些因素可能会促发高胆固醇血症。

多因素高胆固醇血症定义为符合高胆固醇血症诊断标准，但不符合原发性和继发性高胆固醇血症的诊断标准。

统一定义及分类的意义

对于符合高胆固醇血症定义的患者，首先应该评估是否为继发性；如果没有继发性原因，应进一步评估是否有明显的高胆固醇血症家族史或极高LDL-C或非HDL-C水平，如果两者均存在，则必须分析是单基因还是多基因致病，显性还是阴性遗传。

图1 高胆固醇血症的诊断

对高胆固醇血症进行定义和分类对临床诊疗非常关键，有助于选择合适的治疗方案，来实现LDL-C目标。对于继发性高胆固醇血症患者，明确病因可以“有的放矢”地进行治疗，以改善脂质代谢紊乱；对于原发性高胆固醇血症（例如家族性高胆固醇血症）患者，需要给予强化的降脂治疗措施，包括联合治疗以及PCSK9抑制剂等新型治疗药物；对于谷固醇血症或溶酶体酸性脂肪酶缺乏患者，应给予特定的靶向治疗，而不是单纯使用他汀类药物；对于异常β脂蛋白血症或混合型高脂血症患者，除了他汀类药物，还需要联合使用降低甘油三酯水平的药物。

文献索引：Fernando Civeira, Marcello Arca, Ana Cenarro, et al. A mechanism-based operational definition and classification of hypercholesterolemia. J Clin Lipidol, September 29, 2022.