当冠脉CT发现有斑块，但狭窄并不严重时，医生该怎么办？是置之不理？还是强化治疗？2017年的美国CT协会（SCCT 2017）科学年会就这一话题进行了辩论。

正方：狭窄不严重也有意义！要关注动脉粥样硬化，而非狭窄

威尔康乃尔医学院James K Min认为，入选1800例患者的CONFIRM研究5年随访发现，只要有斑块，无论是否有狭窄，其发生严重不良心脏事件风险都是增加的。

他认为评估危险用 “狭窄不严重”或“狭窄严重”不合适，“有斑块”或“无斑块”可能更准确。

近期一项研究发现，在6000余例接受冠脉CT的无冠心病患者中，冠脉有斑块但狭窄不严重的患者5年死亡率增加2倍。

Min认为狭窄不严重斑块也有非常重要的意义，医生真正应该关注的是动脉粥样硬化性斑块，而不是缺血或狭窄。

反方：会有过度医疗的风险！临床应以风险评估为基础

JAMA内科子刊杂志主编Rita F Redberg认为，冠脉CT发现的不影响血流的斑块没什么大不了的，这部分人没有缺血。

她称，目前没有确切证据显示，冠脉CT发现的不影响血流的斑块能够改善这部分人的健康情况。

相反，患者暴露于辐射、产生焦虑和给予不必要的手术或药物治疗反而会带来潜在的危害。反而徒增患者的痛苦。

她认为使用风险评分（如Framingham评分）更加可靠，通过干预高血压、高血脂或吸烟进行预防。

Redberg举例，一位64岁女性不典型胸痛女士，冠脉造影发现了30%的左前降支开口病变，但患者没有危险因素，总胆固醇水平不到200 mg/dL，LDL-C在100 mg/dL左右。

患者在被处方了阿司匹林、他汀、钙拮抗剂等后就开始寝食难安。

而Redberg告诉患者这位女士，她的心脏病风险很低，并强调了饮食、规律运动和戒烟的重要性。

Redberg介绍了FACTOR-64研究，该试验发现冠脉CTA对无症状高危糖尿病患者进行筛查，并未减少受试者4年时的全因死亡、非致死性心梗或不稳定性心绞痛风险。

另一项研究是PROMISE试验，冠脉CT组冠脉造影、接受介入治疗或搭桥手术远高于其他功能性检查患者。

美国预防服务工作组和美国心脏病学会指南不建议对无症状低危患者进行斑块筛查。

Redberg称，目前没有随机试验证实，哪种治疗对狭窄不严重的冠脉病变有效。所有的患者都能通过生活方式干预降低自身的风险，但应以风险评估为基础。

小结：应把两个观点结合起来

其一，这是一个没有答案的问题，中国这么多做了冠脉CT的人，应尽快开展相关研究。

其二，应在危险评分的基础上，再结合冠脉是否存在斑块，有斑块的人更应改善生活方式，药物治疗也要跟上。说白了，就是更加要注意一些。

来源：Nonobstructive Coronary Plaque on Cardiac CT: Alarming or Not? Medscape. August 15, 2017

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