抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一组以小血管坏死性血管炎为特点的疾病，属于多器官受累的全身性疾病，可分为三种不同的临床综合征，包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。

AAV的复发率一直居高不下，五年内复发率达到20%~80%，且严重威胁着患者的临床结局。因此，明确平衡疾病复发风险与长期免疫抑制相关风险的适当维持治疗已成为临床的优先事项。本文将介绍AAV维持治疗的变迁、具体方法，以及未来方向。

维持治疗的变迁

诱导缓解后的复发是影响患者长期预后的难题。过去二十年来，AAV的维持治疗方法取得重大进展，从最初的环磷酰胺到硫唑嘌呤，再到利妥昔单抗。临床经验与探索研究共同推动着治疗进一步优化。目前指南中包括以下几种有效的治疗药物（图1）。

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图1 AAV维持治疗药物的进程

维持治疗从什么时间开始？

目前认为，一旦环磷酰胺或利妥昔单抗诱导治疗达到缓解，即可转而开始维持治疗，目标是预防复发。2021年美国风湿病学会（ACR）/血管炎基金会（VF）首次制定的AAV管理指南提出，经治疗后患者无GPA、MPA或EGPA相关的临床症状或体征，视为缓解。

维持治疗如何选用药物？

依据ACR/VF指南，AAV的维持治疗主要取决于疾病类型和临床表现。三类疾病类型：GPA、MPA和EGPA；两类临床表现：①重症，即伴危及生命的症状或器官表现，例如肺泡出血、肾小球肾炎、中枢神经系统血管炎等；②非重症，即无以上重症表现。

GPA/MPA

重症GPA/MPA患者，经环磷酰胺或利妥昔单抗治疗实现缓解后，建议优先选用利妥昔单抗维持治疗，其次是甲氨蝶呤/硫唑嘌呤，最后是吗替麦考酚酯/来氟米特。如果使用利妥昔单抗进行维持治疗，相比于根据ANCA滴度/CD19+B细胞计数调整药物剂量，建议按一定剂量定期用药。此外，如果利妥昔单抗维持治疗期间伴有低丙种球蛋白血症和严重感染反复发作时，建议补充免疫球蛋白。

非重症GPA/MPA患者，经甲氨喋呤、硫唑嘌呤或吗替麦考酚醋治疗达到缓解后，建议继续使用现有药物进行维持治疗。

EGPA

EGPA的治疗原则大体同GPA和MPA，但由于EGPA的大规模临床研究较少，因此支持其治疗的证据较少。对于重症EGPA患者，经环磷酰胺或利妥昔单抗治疗实现缓解后，维持治疗可以使用甲氨喋呤、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯。也可使用利妥昔单抗或美泊利单抗( mepolizumab )。已有高质量临床研究证实，人源化IL-5单克隆抗体美泊利单抗可有效治疗EGPA，降低复发率，减少激素用量，对难治性患者可考虑使用。

维持治疗应持续多久？

AAV需要维持治疗的时间尚无权威指导，ACR/VF指南的建议是根据患者的临床症状、患者偏好等来确定最终的维持治疗时间。有学者提出，MPO-ANCA 阳性个体的维持治疗1.5~2年，PR3-ANCA 阳性个体维持治疗3~5 年。

维持治疗怎么优化？

尽管AAV的缓解率和维持率显著提高，但仍存在许多问题。AAV 患者的长期预后不仅取决于血管炎疾病本身，还受制于长期用药带来的不良反应。因此，优化更合适的缓解期药物、更合适的治疗剂量和治疗周期、避免药物的不良反应是迫在眉睫的问题。

对此，一个理想的方法是确定疾病复发的风险因素，然后根据患者个人特征制定个性化治疗方案。目前，复发的危险因素包括临床表现、ANCA特异性、病史和基因等。除了这些临床因素之外，治疗应答和疾病活动生物标志物也可能有助于评估个体复发风险（表1）。

表1 AAV复发的危险因素

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总之，AAV维持治疗的未来应该是治疗优化和个性化。完成这一进程则需要我们对AAV的病因有更好的认知，并开发可靠的生物标志物，以推动个体风险分层；同时，这也有助于确定潜在有效的治疗新靶点，进而研发相应的靶向药物。生物制剂可能在未来AAV的诱导缓解和维持治疗中发挥更大的作用。

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