尽管近年来心血管医学已取得了较大进展，但关于左心室血栓诊断、预防和治疗的决策仍然具有挑战性。左心室血栓相关的指南建议也有限。近日，Circulation杂志发布了《2022 AHA科学声明：左心室血栓风险患者的管理》对与左心室血栓相关问题进行了解答。

图1 左室血栓.png

病理生理学

Virchow三要素可解释大部分血栓形成的病理机制，包括左心室内血栓形成的机制。左心室血栓形成是这三个要素相互作用的结果：①心室功能减退导致的血流瘀滞；②心内膜损伤；③炎症/高凝状态。

心肌功能障碍的原因和持续时间通常会决定这些因素对左心室血栓形成的相对贡献。尽管局部心内膜损伤和炎症可能是急性心梗后的主要因素，但瘀滞性损伤和整体左室功能降低可能是扩张型心肌病（DCM）的关键因素。

左心室血栓的影像学

1.超声心动图

准确的左心室血栓检测可直接影响治疗和临床结局。经胸超声心动图是检测左心室血栓的标准成像技术。

在超声心动图检查中，应用超声增强剂可使左心室血栓检测的灵敏度提高1倍。对于怀疑左心室血栓的患者（如急性心梗伴心尖前运动障碍或疑似心源性卒中患者），可应用超声心动图增强剂来提高敏感性。

2.心脏核磁共振（CMR）

目前，已证实CMR的晚期钆增强（LGE）成像可检测左心室血栓。CMR检测到的左心室血栓与短期（6个月）和长期（中位3.3年）栓塞事件增加相关。

以LGE CMR为参考标准的研究提示，超声心动图检测左心室血栓的敏感性或较低。尽管超声增强剂的使用提高了超声心动图的灵敏度，但与LGE CMR相比，仍低很多。

以下情况进行CMR检查最为合适：

①超声心动图提示或存在左室血栓，但即使使用超声增强剂，通过超声心动图也无法诊断左室血栓；

②超声心动图无法显示左室血栓，但仍存在相关临床问题（如心源性卒中）。

急性心梗后左心室血栓

1.急性心梗后左心室血栓预防

左心室血栓是心梗公认的并发症，尤其是在心尖前壁STEMI伴室壁运动异常的患者中。在STEMI的标准治疗流程中，最初可采用溶栓治疗，之后进行经皮冠脉介入治疗（PCI），以降低左心室血栓风险（但不会消除）。

通过抗凝治疗预防左心室血栓的证据有限，且多已过时。临床试验证据表明，短期预防性抗凝可降低前壁心梗患者左室血栓形成的风险，但无法确定这种预防性抗凝是否可降低系统性栓塞或MACE事件。2013 ACC/AHA STEMI指南建议，有左心室血栓风险的心尖前无运动或运动不良的STEMI患者可考虑预防性抗凝治疗（IIb，C），持续时间应≤3个月。

本共识指出，接受再灌注治疗的急性前尖部心梗和心尖前运动不良患者进行预防性OAC治疗的数据相对较少，建议考虑进行任何OAC治疗时均应权衡血栓形成和出血风险，并与患者进行共同决策，以确定是否起始预防性抗凝治疗。

2.急性心梗后左心室血栓的治疗

急性心梗后左心室血栓患者较无血栓患者的血栓事件风险增加5.5倍。若不治疗，则每年的卒中或系统性栓塞风险约为10%-15%。突出或移动性血栓（Protruding/mobile thrombi）的栓塞风险更高。研究表明，与不抗凝或亚抗凝治疗相比，抗凝治疗可消除左心室血栓，降低栓塞事件风险。

急性心梗后左心室血栓患者应进行抗凝治疗，通常可持续3个月，并应在此时进影像学检查。

对于心梗或缺血性心肌病病史较远，且发展为左心室血栓的患者，建议起始OAC治疗至少3-6个月，并采用共同决策的方法决定是否进行无限期治疗。

DCM患者的左心室血栓

1.DCM左心室血栓的预防

目前没有前瞻性试验支持，在窦性心律的DCM患者中常规使用OAC进行左心室血栓一级预防。

然而，特异性心肌病患者（例如takotsubo综合征、左室心肌致密化不全全、嗜酸性心肌炎、围产期心肌病和心脏淀粉样变）的左心室血栓形成风险增加，此类患者可考虑应用OAC。此类患者的OAC持续时间不确定，除外LVEF改善或发生出血禁忌证，可无限期进行OAC治疗。

2.DCM左心室血栓的治疗

根据回顾性注册研究数据和小型前瞻性观察研究数据，本共识建议DCM患者进行至少3-6个月的抗凝治疗（VKA或DOAC），如果LVEF改善至>35%（假设左心室血栓消退）或发生大出血事件，则停止抗凝。目前尚无足够的证据来确定是否应进行无限期OAC治疗。

附壁/分层血栓

附壁/分层血栓治疗的相关建议多是基于共识而非研究数据。对于进行OAC后的持续性附壁血栓，尤其是机化血栓或钙化血栓，患者的栓塞风险可能较低，此时可采取共同决策的方法，权衡进行OAC治疗的不便，以及心源性卒中的获益和风险，以确定是否进行抗凝治疗。基于本共识，在附壁/分层血栓患者中，尤其是血栓机化或钙化时，停止OAC治疗也是合理的。

对于新诊断的附壁/分层血栓，尽管其栓塞风险或小于突出/移动性血栓，但最好采取类似于突出/移动性血栓的方式进行抗凝治疗。

左室血栓风险患者抗凝药物的选择

根据效力不足的随机试验数据，在左心室血栓患者中，DOAC似乎为华法林的合理替代药物。

基于共识，对于部分持续性左心室血栓的患者，尤其是移动性血栓患者，进行OAC或LMWH替代治疗是合理的，例如没有DOAC选择华法林、如果华法林反复出现亚治疗性INR选择DOAC，如果华法林治疗是不在治疗INR内则选择LMWH。

支持或不支持继续OAC治疗的因素

1.支持继续OAC的因素

•急性前尖部心梗伴持续室壁运动不良患者；

•突出/移动性血栓；

•疑似或已知心源性栓塞事件；

•出血风险不高；

•促炎或高凝状态；

•复发性左室血栓。

2.不支持继续OAC的因素

•出血风险高；

•联合抗血小板治疗；

•LVEF或局灶性运动不良改善

•持续附壁/分层血栓，尤其是血栓机化和钙化患者（尽管有治疗性INR）。

医脉通编译自：Glenn N. Levine, John W. McEvoy, James C. Fang, et al. Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientiﬁc Statement From the American Heart Association. Circulation. Circulation. 2022;146:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001092.