正常的肩肘运动能为手部发挥功能提供有效空间，若肘关节功能丢失会明显减少手部甚至上肢的活动空间；而肘关节作为人体最容易出现运动损伤的关节之一，文献显示，其功能减少50%等同于上肢功能减少80%，所以，肘关节保持稳定对上肢功能的完成具有重要意义。

在第十八届IFOSMA大会，向明教授以《肘关节运动损伤：不稳与僵硬》为题进行专题交流，详细介绍肘关节运动损伤两种类型，深度剖析肘关节结构，全面探究影响其稳定和产生僵硬因素，总结临床病例诊疗经验，为运医同仁带来了如何正确认识及处理肘关节不稳与僵硬相关内容。

肘部运动功能

肘关节是典型的复关节，关节囊前后薄而松弛，两侧紧张。肘关节的稳定分为静态和动态两方面，关节周围的肌肉提供动态稳定，而静态稳定由构成肘关节的骨、关节、韧带和关节囊共同维持。

研究显示肘关节稳定性：

· 50%源于骨关节

· 50%源于侧副韧带

肘关节骨性解剖示意图

Capsule式网络结构

肘关节重要骨性结构

1.肱尺关节

（Ulnohumeral articulation）

· 鹰嘴窝，冠状突

--关节活动度（ROM）小于20°弯曲和大于120°弯曲时抑制外翻力

肘关节基本结构

2.桡骨头

（Radial head）

--外翻应力的二次抑制

冠状突的重要性

尺骨冠状突作为肘关节前方稳定最主要的骨性阻挡结构，其第一要素：防止肘关节后脱位、后外侧半脱位及不稳；第二要素：高耸结节—重要软组织附着--内侧副韧带(MCL)前束的止点，具有维持肘关节内侧稳定的作用。

冠状突与桡骨、肱骨的关系

肘关节韧带结构

功能：20°至120°弯曲时对外翻负荷的静态约束

内侧副韧带分为前束、后束和横束，其中前束是对抗肘关节外翻力最重要的稳定装置。

稳定肘关节内侧韧带

膝关节内侧观

肘关节内翻—后内侧旋转不稳：冠状突前内侧面骨折或缺损、外侧副韧带（LCL）损伤、外侧肱桡关节间隙增宽，骨性损伤使冠状突相对于滑车内侧缘发生半脱位。

稳定肘关节外侧韧带

膝关节外侧观

肘关节外翻—后外侧旋转不稳：多见于肘关节急性后脱位，然而外尺侧副韧带以及内侧副韧带前束的断裂是导致肘后外侧旋转不稳的主要机制。

肘关节一级和二级稳定结构

首要约束装置--（冠状突，内侧副韧带）

内侧副韧带：为膝关节内侧主要韧带结构，其主要功能是维持膝关节稳定性并使其旋转，防止膝盖向内过度弯曲；

第二约束装置--桡骨头

桡骨头：作为杠杆传导肱桡关节所承载的负荷，具有稳定关节的作用。

后外侧结构示意图

向教授形象地将内侧副韧带与外尺侧副韧带比作吊床双臂，把肱尺关节比作吊床，其中任意一个韧带损伤，都将影响肱尺关节稳定性。

吊床结构

注意：冠状突尖骨折，一定不是撕脱骨折，这是由于关节内结构脱位导致撞击所产生的结果，而非撕脱性骨折。

术中解剖图

后内侧旋转不稳原因：文献报道尺骨冠突前内侧骨折或缺损，会造成肘关节58%的部位没有支撑；如果尺骨轴线骨折或缺损，将造成大约72%肘关节部位没有支撑。

冠状突—骨折块图

向教授形容这种情况就像没有支撑或支撑强度不够的阳台一样，人站多了，可能就垮掉了。所以，前内侧冠状突在肘关节内翻应力作用下，很容易发生劈裂或者压缩性骨折。

文献显示

当我们提物体时（左图所示），在重力作用下，内侧韧带作为支点，外侧韧带起牵拉作用；当手向外推时（右图所示），肱尺关节承受主要压力。

如图所示

肘关节不稳定类型

类型一：外翻外旋型损伤，包括单纯的肘关节脱位，脱位可能伴有冠状突骨折，可能伴有桡骨头骨折或者两者都有，也就是常说的“恐怖三联征”；

类型二：后内侧旋转不稳，主要表征为内翻，前臂内旋，导致冠状突前内侧骨折或者损伤，桡侧副韧带（外侧副韧带）牵拉性损伤，造成关节不稳定，这种损伤不会出现明显脱位表现，处于不稳定半脱位状态；

类型三：经尺骨鹰嘴骨折脱位，分为前脱位和后脱位。前脱位：肱骨—鹰嘴脱位，上尺桡完整；后脱位：后方孟氏骨折（Bado型）的变异。

肘关节不稳定分型

肘关节僵硬病因

创伤后关节炎

感染

畸形骨愈合

骨赘形成

异位骨化

关节内游离体

类风湿关节炎

烧伤

神经病变/创伤

导致肘关节僵硬的两个因素

1.关节外因素：关节囊、侧副韧带挛缩、关节外畸形愈合、异位骨化等；

2.关节内因素：关节内粘连，关节面畸形愈合、关节软骨缺损等。因关节内因素引起的肘关节僵硬一般伴有关节外因素。

肘关节僵硬分型

简单性（Simple stiff）

1.轻中度挛缩活动范围 ≥80°

2.无或有小手术史

3.无尺神经前置史

4.无或有简单内固定史

5.无或有异位骨化

6.骨结构正常

* OA，RA，青少年肱骨小头OCD

复杂性（Complex stiff）

1.有肘关节广泛手术史

2.并发症率高

* 创伤性僵硬

肘关节创伤治疗原则

重建肘关节稳定性（软组织）

①骨性及软组织稳定性是肘关节灵活性的基础

②肘关节早期活动

预防并发症

①不稳定

②僵硬

骨性及软组织稳定性是肘关节灵活性的基础，做好二者平衡，对功能恢复至关重要。

两者对照难题

治疗目标

尽早恢复

--无痛活动

--关节的稳定性

--力量

稳定肘部

--韧带组织

--骨性结构

尽早积极锻炼

临床治疗

病例 1

肘关节僵硬松解导致肘关节不稳定

【基本情况】

患者女，55岁，跌伤

术前X图

患者第一次在当地医院治疗后，肱尺关节非同心圆对合，导致关节不稳。

第一次治疗后 X线图

由于被动锻炼、激进训练导致异位骨化，但关节对合问题改善。

术后八个月 X线图

在当地医院取出内置物、肘关节松解一个月后，肘部屈伸功能良好，但患者感觉手部晃动，不受控制。X线检查肱尺关节全部脱位。

一个月后 X线图

一个月后 CT图

术前肘关节活动度

能够弯曲，但无法负重，

关节稳定性弱

关节活动度检测

术中解剖

软骨磨损严重，基本消失

手术失效原因

恶性循环：患者术前由于肘关节不稳导致僵硬，在肘关节僵硬松解治疗后，破坏内外侧韧带稳定结构，导致关节软骨破损，使肘关节更加不稳，最终导致关节出现再次僵硬。

手术方式选择

肩关节松解，肘关节置换术。

肘关节置换术后3个月

术后3个月 X光线图

术后3个月肘部活动度

肘部不稳定，仅可负重1公斤。

术后3个月

术后12个月肘部活动度

肘部屈伸功能恢复良好，

肘部力量可满足患者日常生活。

术后12个月

【小结】

重视肘关节稳定性是其灵活性的基础；平衡肘关节不稳定和僵硬的关系。

病例 2

【基本信息】

患者女，13岁

【主诉】

左肱骨远端骨折术后

伴肘关节僵硬1+年

【病史】

患者于2016年7月30日骑马时摔倒，致左肱骨髁上骨折，在本地医院行克氏针内固定术，常规出院，并以石膏外固定。术后分两次拔除克氏针内固定，后行康复训练，但肘关节功能恢复不佳。

【查体】

左肘关节屈曲畸形，肘关节后方可见一长约10cm的陈旧性手术疤痕，肘关节周围皮温较高。左肘主动屈曲90°，伸直40°，旋前80°，旋后90°。

【影像学资料】

原始X片

第二次手术，在当地医院切除两个克氏针。

第二次术后X片

入院时，X线检测

入院时X片

【入院功能像】

功能评分

VAS评分：3分

Mayo评分：55分

改良Broberg and Morrey 评分：

58分

思考

先恢复肘关节灵活性，还是先骨折愈合恢复肘关节稳定性？

入院功能像

【入院影像学】

术后1年与术前相比，骨关节已部分愈合，但愈合程度缓慢；鹰嘴窝、鹰嘴尖、冠状突等部位出现异位骨化，首要松解，次要恢复灵活性。

【术中】

将尺神经游离出，骨折面新鲜化

关节镜下

【术中功能检测】

屈肘130°左右，伸5°左右

术中图

【术中X片】

【术后处理】

1、术后常规预防感染48小时；

2、口服吲哚美辛（75mg/d qd）

3、定时换药+冰敷、理疗

4、支架辅助下主动肘关节屈伸功能锻炼

术后第1天

术后6周

支架拆除，术后4个月

术后4个月功能评分

VAS评分：1分

Mayo评分：90分

改良评分：91分

术后7个月

术后1年

功能恢复不满足患者生活需求

进行第三次治疗

关节内结合关节外进行松解

关节镜下

松解后效果

治疗第二天体温上升

体温表

出现细菌感染

化验单

四天后关节内部充满脓

进行抗菌处理

第四次治疗

第三次治疗四天后

手术过程

一天后体温测试

体温表

术后操作

入院前与术后功能对比

术后，患者功能恢复度：满意

3年后功能恢复

【总结】

1.重视肘关节不稳定损伤机制的分析，明确诊断和分型；

2.理解肘关节稳定性是其灵活性的基础；

3.平衡肘关节不稳定和僵硬两种并发症；

4.重视骨性和软组织稳定结构的修复或重建，为早期肘关节功能锻炼的基础；

5.重视术后康复的重要性和持久性。

肘关节运动是人体常见运动，肘部运动贯穿于我们日常生活中，所以维持肘关节的稳定性对人体至关重要。在临床治疗时，一定要重视肘关节稳定性，及时恢复肘关节的稳定性，对于完整恢复关节功能以及攻克肘关节治疗难题具有重要临床意义。

向明教授

医学博士，主任医师

硕士研究生导师

四川省骨科医院上肢科主任

中华医学会运动医疗分会委员

中国医疗保健国际交流促进会

骨科分会常务委员

中国医药教育协会

骨科专业委员会常务委员

中国研究型医院学会

肩肘学组副组长

中国西部运动医学关节镜联盟会

第五届会长

四川省中西医结合学会

骨科微创专业委员会

第二届委员会主任委员

四川省医学会运动医疗专委会

副主任委员

AO国内创伤讲师团成员

亚洲肩肘倶乐部（ASEG)会员

美国肩肘外科ASES会员

本文由运医前沿编辑心颖根据向明教授演讲内容整理，如有未完善处敬请各位医师谅解，感谢向明教授的审阅修改。此文内容仅供学习交流，不代表运医前沿观点。如有侵权，请联系删除。

扫码加入运医前沿交流群-5

专注运动医学专科发展

关注最新学术前沿动态

撰稿：心颖

校对：秋月

审核：向明教授

点击下方名片快速关注我们