肝病患者的血栓栓塞和出血风险均较高，有关直接口服抗凝药的临床试验常常剔除有肝病史的患者。

对于有轻度肝功能损害（Child-Pugh A级）的房颤患者，美国食品药品监督管理局（FDA）推荐应用依度沙班抗凝治疗，且无需调整剂量，但中重度肝功能受损患者禁用。

近期发表在JACC上的ENGAGE AF-TIMI 48研究表明，在接受口服抗凝药物治疗的房颤患者中，有肝病者的出血发生率高于其他患者，但血栓栓塞事件发生率并未升高。

另外，依度沙班（直接口服抗凝药）相对于华法林的有效性和安全性不受肝病影响。

研究者认为，在有肝病的房颤患者中，依度沙班在预防中风和出血事件方面优于华法林。

该研究为一项随机、双盲、对照研究，纳入21 105例房颤患者，随机分入依度沙班组或华法林组，平均随访2.8年。5.1%的患者有肝病病史，两组分布差不多，肝病大多属于轻度。

校正多个潜在混淆因素后的分析显示，有肝病的房颤患者发生大出血事件的风险比无肝病者增加38%，但脑出血和致死性出血风险未增加，且两类患者的中风和全身血栓事件发生风险无显著差异。

在有肝病和无肝病的患者中，依度沙班的药代动力学和药效动力学评估结果无明显差别。

无论患者有无肝病，依度沙班组（高剂量）的中风和全身血栓事件年发生率均与华法林组相似（无肝病患者中：1.57% vs 1.83%，HR=0.86，95% CI: 0.73~1.01；有肝病患者中：1.52% vs 1.38%，HR=1.11，95% CI: 0.54~2.30）。

依度沙班组有肝病（3.81% vs 4.32%，HR=0.91，95% CI: 0.56~1.47）和无肝病的患者（2.81% vs 3.53%，HR=0.80，95% CI: 0.70~0.91）中，大出血年发生率均低于华法林组。

在有肝病（红色）和无肝病（蓝色）患者中，依度沙班vs 华法林的有效性和安全性相似

在有肝病和无肝病患者中，两组在上述两个终点事件方面均无交互作用，说明肝病并没有影响依度沙班的有效性和安全性。

研究者指出，低剂量依度沙班与华法林的有效性和安全性比较结果类似于高剂量依度沙班与华法林的比较结果。

两组的肝脏不良事件发生率相似。

在该研究中，高剂量依度沙班是指：60 mg/d，肌酐清除率30~50 ml/min、体重≤60 kg或同时应用强效P-糖蛋白抑制剂的患者30 mg/d。低剂量依度沙班是指：30 mg/d，需要减量者15 mg/d。

来源：Qamar A, et al. J Am Coll Cardiol, 2019, 74(2): 179–189.

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