在2022年3月至7月期间，上海笼罩在新冠疫情的阴影之下，新冠疫情对肾内科的日常工作可能产生巨大影响。一方面，疫情的封控给需要按时血液透析的患者管理增加了难度。另一方面，肾内科医生还可能收治新冠阳性患者，使科室工作量大大增加。在这样的背景下，肾内科医生该如何应对呢？

2022年9月23日，第十二届东方肾脏病学会议（OCN2022）在上海召开。本次大会上，来自复旦大学附属中山医院的邹建洲教授和丁小强教授分别围绕 “新冠肺炎相关肾损伤及防治”和“2022年上海市新冠疫情血液透析应对策略与历程”进行了精彩报告。

邹建州教授：新冠肺炎相关肾损伤及防治

1.肾损害在新冠患者中的流行病学情况

2020年武汉华中科技大学同济医院进行的一项研究显示，在333例新冠患者中，75.4%的患者存在肾损害，并且与没有肾损害的患者相比，存在肾损害的新冠患者死亡率较高（11.2% vs. 1.2%）。值得注意的是，半数患者的肾损害可在3周内缓解。同时，肺炎的严重程度是影响肾损害的独立危险因素。

肾损害显著增加新冠患者的死亡风险。重庆市的数据显示，在新冠患者中（n = 462），肾损害（血尿/蛋白尿/血尿酸增高）的发生率较高，具体值为9.7%。伴随肾损害的新冠患者死亡率显著增高（6.7% vs. 5.0%）。

值得注意的是，新冠患者较容易发生急性肾损伤（AKI）。在武汉市的数据中（n=701），其住院期间AKI发生率为5.1%，基线肌酐升高患者的发病率为11.9%，而基线肌酐正常的患者的发病率为4.0%。无独有偶，美国的一项研究显示，AKI的发生率为36.6%，其中1期、2期和3期的发生率分别为46.5%、22.4%和31.1%。老人、高血压、糖尿病、心血管疾病、使用血管升压药和需要机械通气是引起AKI的主要危险因素。AKI的严重程度增加新冠患者的不良预后，发生AKI后，患者的死亡风险为35%（1期：34%；2期：64%；3期91%）。与未发生AKI的患者相比，发生AKI的新冠患者的死亡风险更高（OR = 6.71）。

2.新冠相关肾损伤的肾脏表现

新冠相关肾损害的肾脏表现有蛋白尿、血尿、少尿、血尿素氮和肌酐升高、AKI、肾脏影像学改变和肾脏病理学改变，其具体分类见下图（图1）。

图1 新冠相关肾损害的肾脏表现及分类

新冠患者肾脏CT影像学表现为肾周脂肪密度增加、软组织增厚、肾周筋膜增厚及肾周间隙积液。肾脏CT的肾实质衰减(RPA)和肾周脂肪密度(PFS)可定量和定性评估新冠相关肾损害。RPA与血肌酐水平呈弱线性负相关，而PFS的存在表明新冠相关肾损害更为严重。

在肾脏病理学改变方面，首先需明确的是，新冠可能对肾小管、肾间质乃至肾小球产生损害，并且肾间质损伤比肾小球损伤更为严重。与其他病理损害相比，在新冠AKI患者中，肾间质损伤也较为常见。此外，新冠AKI患者也可见血栓性微血管病（TMA）、肌红蛋白管型肾病、寡免疫新月体肾小球肾炎和塌陷型局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的病理变化。

3.新冠相关肾损害的发病机制

新冠相关肾损害的病因多种多样，可参照下图（图2）。值得注意的是，在大部分急性肾小管损伤中，灌注不足和容量不足是主要原因。在本次上海疫情中，许多患者都出现了容量不足，且与患者缺乏照料相关（如养老院患者）。经验表明，根据患者病因进行针对性的干预有助于减少重症的发生风险，进而降低患者的死亡风险。

图2 新冠相关肾损害的病因

多种因素参与新冠相关肾损害的形成（图3），本次疫情经验还发现许多新冠患者的肾损伤与医源性因素密切相关，需密切注意患者用药情况和用药史。

图3 参与新冠相关肾损害形成的因素

4.新冠相关肾损害的防治策略

针对新冠相关肾损害，医生可采取以下4个应对策略：①动态监测患者肾功能；②CKD患者应采取预防措施，避免新冠感染；③阻止细胞因子风暴以及④病程早期即采取有效干预措施保护肾脏。

若新冠患者出现AKI，则需根据KDIGO和其他相关指南进行标准治疗，包括但不限于监测肾功能、优化血流动力学、容量管理、血糖管理、肾毒性药物管理和造影剂的使用。目前，还未有强有力的证据表明，某种药物有利于新冠相关AKI的预防和治疗。而血液净化因具有清除氮质和代谢产物；清除容量和维持血流动力学稳定；纠正电解质、酸碱平衡紊乱等作用，可被用于防治新冠患者AKI的发生。

此外，启动肾脏替代疗法的指征包括AKI≥2期、严重容量超负荷、严重电解质和酸碱平衡紊乱、合并严重ARDS、脓毒症休克、多器官功能衰竭、高炎症因子水平和持续无法控制的高热。

丁小强教授:2022年上海市新冠疫情血液透析应对策略与历程

2022年3月1日至2022年7月1日，上海市经历了一次严峻的新冠疫情。在本次疫情中，血透患者新冠核酸感染阳性的趋势与普通人群有明显差异。总的来说，是早发现（血透感染新增的首个峰值早于普通人群10天）、早控制（血透感染新增拐点早于普通人群14天）、下降快（血透患者每日新增下降速度比普通人群快）和预测准（疫情早期预测感染人群误差＜5%）。

简单回顾，上海市各透析中心血透患者新冠感染率为5.1%，不同级别的医院存在差异，民营医院＞公立医院（13.0% vs. 4.8%），二级医院＞三级医院（6.5% vs. 4.5%）。血透患者新冠感染率地区分布与普通人群存在显著差异。

疫情期间，上海市多家医院被要求进行闭环管理。特别是在疫情最严重的3~5月，上海市平均闭环医院数量达14家，最多一天闭环19家；3~5月平均分流病人数924人，最多一天分流1756人。在此情形下，血透中心是如何保证血透患者安全、及时透析的呢？

首先，全上海市57家常规血透中心在救治常规血透患者的同时，接纳闭环医院分流血透患者，其中15家医院每日接纳量＞80例。其次，上海市封控小区建立应急血透室。通过上述2种模式，有力地保障了血透患者的透析需求。

而对于新冠阳性的血透患者，全上海市定点22家医院进行收治，其中市级医院8家，区级医院14家。

回顾疫情后，丁小强教授总结了血透中心的应对措施。他强调应对措施的宗旨主要是“防住病毒留住人”。透析质控中心需做好4步，①做调研，包括透析日报，精准掌控疫情变化；②建立规范（如图4）；③理流程，包括确定转诊流程规范和协助定点医院出入院；④调资源，比如与定点医院医疗会诊和转运资源调配。

图4 疫情期间血液透析涉疫患者安排流程图

在疫情期间上海市紧急成立了上海市血透新冠疫情救治专家组和上海市血透新冠疫情救治会诊组。专家们认为，设立应急血透室是安排流程中较为重要的一部分。应急血透室设立条件应该是①独立的，且不与医院其他医疗场所共用密闭通道和入口的专用区域；②两通道，即血透室内应有患者通道、工作人员通道，且完全不能交叉；③三区，即至少设置工作人员清洁区、一脱区、二脱区等。推荐采用单人单间模式，并配备可擦洗床垫和空气消毒装置。

专家们认为，专家委员会应该根据疫情变化，动态发布防控指导性意见，应包含疫情散发期、上升期、高峰期、趋缓期和常态化防控区。此外，专家委员会应与政府共同做好统筹、沟通、挖掘的工作。其目的为，将各区自理的情况转为全市统一协调、并让医院之间建立密切良好的沟通，最后可以努力挖掘收治患者的潜力。

本次疫情中，上海市的专家委员们提出了透析患者精确风险分层的管理原则（图5），具体方案正在制定中。

图5 透析患者精确风险分层管理原则

目前，国内多地出现新冠阳性患者，部分血透中心、医院可能被封控。在此情况下，如何满足患者的正常就诊需求和如何处理新冠阳性患者的肾损伤是肾内科医生们值得探讨的问题。希望，上海市的经验可以帮助我们早日战胜疫情，共克时艰。

参考文献

1.邹建洲. 新冠肺炎相关肾损伤及防治.ONC 2022.2022,09,23.

2.丁小强. 2022年上海市新冠疫情血液透析应对策略与历程.ONC 2022.2022,09,23.