作者：黄渤易昕邱树卫

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

虽然卒中相关指南多少都会提及深静脉血栓（DVT）的预防，但它似乎仍然没什么存在感。其实对卒中患者而言，DVT的并发症并不算少见。比如卧床的缺血性卒中患者中约20%发生DVT，5%发生有症状的DVT。DVT最大的危险在于可能导致严重的肺栓塞（PE），危及生命，而上述患者PE发生率约为2%^[1]。

对存在高龄、瘫痪、感染、脱水等静脉血栓形成高危因素的患者，这些数字还要上升。一旦发生PE，死亡率很高，据统计PE导致了10%的卒中后死亡^[2]，因此卒中患者预防DVT的问题值得我们重视，国家近期发布的《医院卒中中心建设与管理指导原则》也将“采取措施预防DVT”列入了卒中中心的工作要求之一。

哪些患者需要预防DVT？

《2017中国脑卒中早期康复治疗指南》指出：“对所有脑卒中的患者均应评价DVT的风险。（Ⅰ级推荐）^[3]”。可见，对所有卒中患者，都需要注意预防DVT的问题。其中发生DVT高风险者，应该考虑采取预防措施。

那么哪些算是发生DVT的高风险人群呢？指南并没有明确说明，但指出：“重症卒中、卧床、制动、心力衰竭、感染、脱水、肢体骨折等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素”^[3]。对于众多危险因素，可以参考使用 Caprini、Padua等量表进行风险评估。

表1 Caprini评分标准^[4]

（点击可查看大图）

上图所示为最常用的Caprini量表，其中得分0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危。可见1个月内的卒中患者都属于静脉血栓极高危人群。

虽然国内有研究证实Caprini量表在卒中患者应用的有效性^{[5, 6]}，也不乏医院采用，但它最早用于外科手术后，其中很多因素内科患者并不适用。因此，2015年《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》推荐使用Padua量表。

表2 Padua评分标准^[7]

（点击可查看大图）

相比之下，国外指南似乎更加严格，2012年《ACCP卒中抗栓治疗与血栓预防指南9th》^[8]、2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓预防指南》^[9]认为 “活动能力受限”（restricted mobility）的卒中患者应该进行预防。2013年《AHA/ASA急性缺血性卒中早期诊疗指南》^[2]、2016年《ESO急性缺血性卒中血栓预防指南》^[10]认为“无活动能力”（immobilized、immobile）的患者需要考虑采取预防措施。

后者具体指出，患者无法在无他人帮助下移动到卫生间（允许借助器具），即认为“无活动能力”，DVT风险足够高，需要采取预防措施。此方法简便易行，值得推荐。

DVT预防措施有哪些？

关于DVT高危的卒中患者的预防措施，我们整理如下：

表3 DVT高危卒中患者的预防措施^[8-10]

关于抗凝治疗，DVT高危的卒中患者首选预防剂量（3000-6000IU/d）的低分子肝素（LMWH），其效果优于预防剂量（＜15000U/d）的普通肝素（UFH），减少DVT与PE的同时不增加出血风险^{[11, 12]}。有医生可能比较担心大面积脑梗死患者使用抗凝的出血风险，对此2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓预防指南》指出，大面积半球脑梗死患者，甚至包括去骨瓣减压术后的重症患者，使用预防剂量的LMWH都是合理的^[9]。

间歇充气加压泵（IPC）可以与抗凝药合用或单独使用，单独使用时其效果不如抗凝药物，但优于无预防措施^[12]。腿部存在开放伤口的患者禁用，存在DVT、心力衰竭、严重周围血管疾病、意识模糊的患者需要慎用^[10]。

分级加压弹力袜（GCS）对卒中患者DVT预防没有益处，虽然大体上安全但会增加皮肤并发症，因此最新指南一般都不再推荐^{[10, 12]}。

何时启动和终止预防措施？

关于启动和终止预防的时机，研究者们一直在权衡出血和血栓的风险，寻找最优的平衡点。

2012年《ACCP卒中抗栓治疗与血栓预防指南9th》^[8]认为，缺血性卒中的患者若病情允许应尽早开始预防，直到出院或恢复活动能力。2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南》^[9]也认为缺血性卒中的患者只要可行应该尽早开始预防。2016《AHA/ASA成人卒中康复指南》^[12]认为预防措施应该持续至患者活动能力恢复，如果仅有轻度运动障碍，出院后直接回家的患者也不再需要。

对于缺血性卒中，目前大多数研究都在发病48h内开始使用预防药物，治疗期持续7天到30天不等。研究发现48h内开始使用预防剂量的抗凝药物能显著减少DVT与PE，且不增加出血风险^[13]，缺血性卒中后48h内启动抗凝药物预防DVT可能是安全的。另外，也有文献认为使用rt-PA的患者需要24h后才能开始预防^[9]。

对于颅内出血，Orken等^[14]发现，出血48h以后，使用LMWH与未使用肝素相比，再出血风险相差无几，这时开始预防用药可能是安全的。故指南多推荐出血后第2～4天之间启动抗凝药物预防DVT^{[8, 12]}。

总结

DVT是卒中后常见的并发症之一，它可能引起PE导致严重后果，不应该被忽视。对于所有患者都要充分评估其发生风险。可以采用量表，也可以使用简单易行的标准——“不能独自移动至卫生间”即认为“失去活动能力”，发生DVT风险高。

对这类高风险的卒中患者，若无其他禁忌，应该首选预防剂量的低分子肝素（LMWH）和（或）间歇充气加压泵（IPC）进行DVT预防。缺血性卒中患者可以在溶栓24h后，发病48h内尽早启动；颅内出血患者则可以在出血停止、无凝血障碍的前提下，第2～4天之间开始，直到患者出院或恢复活动能力。

参考文献

[1] Dennis, M., et al., The timing, extent, progression and regression of deep vein thrombosis in immobile stroke patients: observational data from the CLOTS multicenter randomized trials. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2011. 9(11): p. 2193-2200.

[2] Jauch, E.C., et al., Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2013. 44(3): p. 870-947.

[3] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会神经康复学组与中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 中国脑卒中早期康复治疗指南. 中华神经科杂志, 2017. 50(6): 第405-412页.

[4] 中华医学会骨科学分会, 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南. 中华骨科杂志, 2009. 29(6): 第70-72页.

[5] 施惠芳与周佳, Caprini评估表在卒中老年患者深静脉血栓预防护理中的应用. 护理学报, 2017. 24(4): 第59-61页.

[6] 陈平平等, Caprini血栓风险评估模型筛选脑卒中后深静脉血栓形成的有效性. 中华血管外科杂志, 2017. 2(2): 第103-106页.

[7] 中华医学会老年医学分会, 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015). 中华老年医学杂志, 2015. 32(4): 第3-8页.

[8] Lansberg, M.G., et al., Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012. 141(2 Suppl): p. e601S-e636S.

[9] Nyquist, P., et al., Prophylaxis of Venous Thrombosis in Neurocritical Care Patients: An Evidence-Based Guideline: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care, 2016. 24(1): p. 47-60.

[10] Dennis, M., et al., European Stroke Organisation (ESO) guidelines for prophylaxis for venous thromboembolism in immobile patients with acute ischaemic stroke. European Stroke Journal, 2017. 1(1): p. 6-19.

[11] Kase, C.S., et al., Neurological Outcomes in Patients With Ischemic Stroke Receiving Enoxaparin or Heparin for Venous Thromboembolism Prophylaxis. Stroke, 2009. 40(11): p. 3532-3540.

[12] Winstein, C.J., et al., Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Stroke, 2016. 47(6): p. e98-e169.

[13] Kamphuisen, P.W. and G. Agnelli, What is the optimal pharmacological prophylaxis for the prevention of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with acute ischemic stroke? Thrombosis Research, 2007. 119(3): p. 265-274.

[14] Orken, D.N., et al., Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in patients with acute intracerebral hemorrhage. Neurologist, 2009. 15(6): p. 329-31.