近日，在ADA年会上来自克利夫兰诊所的研究者公布了CLEAR Outcomes试验的一项预先指定的分析结果。在心血管风险升高但既往无临床事件的他汀不耐受患者中（高危患者的一级预防），与安慰剂组相比，Bempedoic acid治疗患者的主要不良心血管事件风险降低30%，心血管死亡风险降低39%，全因死亡风险降低27%，心肌梗死风险降低39%。数据显示，患者对Bempedoic acid的耐受性良好。该研究结果发表于JAMA。

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一级预防需求未得到满足

在一级预防人群中只有不到一半的人正在接受降胆固醇药物治疗。近年来，几乎所有关于降胆固醇药物——PCSK9抑制剂、依折麦布——的研究均主要针对二级预防患者，而一级预防人群的需求未得到充分满足。

CLEAR Outcomes研究中纳入了高危的一级预防人群。研究完成后，对结果进行了汇总。CLEAR Outcomes汇总数据（包括一级和二级预防患者）表明，与安慰剂相比，Bempedoic acid可将主要不良心血管事件的风险降低13%，其中心肌梗死风险降低23%。Bempedoic acid于2020年获得FDA批准用于降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

主要终点风险降低30%

CLEAR Outcomes试验纳入来自32个国家1250个研究中心的13970名成人心血管疾病高风险患者，患者由于不可耐受的不良反应而无法接受他汀治疗或者不愿意服用他汀类药物，其中包括4206名（30%）一级预防患者，这些患者在基线时没有ASCVD；随机分为两组，分别接受Bempedoic acid 180 mg/d或安慰剂治疗。

在预先指定的分析中，研究者纳入了一级预防参与者的数据，Bempedoic acid组和安慰剂组分别有2100例和2106例；平局年龄68岁，59%为女性，66%患有糖尿病。主要疗效终点为从随机分组到首次出现心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或冠状动脉血运重建的时间（主要心血管不良事件[MACE]）。

基线平均LDL水平为142.5 mg/dL，与安慰剂相比，Bempedoic acid治疗6个月可使LDL-C水平降低21.3%，治疗12个月高敏C反应蛋白水平降低21.5%。

39.9个月时，Bempedoic acid组主要不良心血管事件风险降低30%，aHR为0.7（95% CI, 0.55-0.89; P =0.002），绝对风险降低2.3%，需治疗人数（NNT）为43；心血管死亡、卒中和心肌梗死复合终点风险降低36%（aHR = 0.64; 95% CI, 0.48-0.84; P <0.001）。

与安慰剂组相比，Bempedoic acid组心肌梗死风险降低39%（aHR=0.61；95%CI 0.39-0.98），心血管死亡风险降低39%（aHR=0.061；95%CI 0.41-0.92），全因死亡风险降低27%（aHR=0.73；95%CI 0.54-0.98）。

Bempedoic acid不能替代他汀

CLEAR Outcomes试验是第一项针对他汀不耐受患者的降脂随机试验。哈佛医学院的Dhruv S.Kazi教授在随刊评论中指出，Bempedoic acid不是他汀的替代药物，而是一种很好的备选方案（good plan B），适用于不能耐受他汀类药物的心血管疾病高危患者，他汀类药物仍然是一级预防的一线药物。首先，高强度他汀治疗的LDL降幅大于Bempedoic acid（4年内分别为50%和16%）。第二，大量证据支持他汀类药物的长期安全性和有效性，包括降低全因死亡率。第三，大多数因症状而停用他汀的药物的患者重新使用他汀是可能会变得能够耐受。未来研究应评估Bempedoic acid在他汀不耐受患者ASCVD一级预防中的长期有效性、安全性和成本效益。

参考文献：

[1] Nissen SE, et al. Bempedoic Acid for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Statin-Intolerant Patients. JAMA. 2023;doi:10.1001/jama.2023.9696.

[2] Kazi DS. Bempedoic Acid for High-Risk Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Not a Statin Substitute but a Good Plan B. JAMA. 2023;doi:10.1001/jama.2023.9854.

[3] ‘Simply stunning’: Bempedoic acid may cut CVD risk for primary prevention patients by 30%. Healio. June 24, 2023.