急性间质性肾炎（AIN）是一种免疫介导的肾脏损伤，常见于许多药物的使用中，如抗生素、非甾体抗炎药、质子泵抑制剂、免疫检查点抑制剂等。由于其诊断的金标准为肾活检，可能会延后或忽略AIN的确诊。此外，不同类型的急性肾损伤（AKI）需要不同的治疗方式，而肾小管损伤尚无特异性治疗方式，需要进行临床观察。对于AIN，免疫抑制治疗是可行的。因此，如何利用无创的方法及时诊断AIN对临床具有重要意义，特别是对于那些不得不使用上述药物的肾病患者。

2023年7月3日，J Clin Invest. 发布了一项来自约翰霍普金斯大学医学院肾内科团队的研究。该研究发现，尿液中的CXCL9水平与AIN的发生显著相关，是一种无创、快速的诊断方式。

研究设计

这是一项前瞻性队列研究，旨在研究尿液生物标志物与AIN之间的关系。纳入标准为AKI患者，排除标准为未接受尿检、未接受肾活检或肾活检采样不足以用以组织学诊断。

根据研究数据的运用，将患者分为两个队列，分别为发现队列和外部验证队列。发现队列主要是评估尿液蛋白质组学分析的结果与AIN发生之间的关系，而外部验证队列则是对这些关系以及相关预测模型进行验证。

主要结果为肾活检确诊的AIN。纳入研究的患者均有正式肾活检报告，当≥3名病理学家将患者确诊为AIN时，则被分类为AIN；当＜3名病理学家将患者确诊为AIN时，则被分类为非AIN患者。

值得注意的是，不论是发现队列还是外部验证队列，尿检所采用的尿样是在肾活检前6.2h（IQR：1.6~26.7h）采集的。

研究结果

发现队列总计纳入88名参与者，均接受了尿液进行蛋白质组学分析。其中31名患者有经过活检确诊的AIN，其余为非AIN患者。值得注意的是，AIN患者的CXCL9水平是非AIN患者的7.6倍，与AIN显著相关（P = 1.23×10-5；图1）。

图1 尿液蛋白质组学分析结果

备注：红色为AIN和非AIN患者的尿液蛋白质组学分析结果有显著差异的蛋白质，即P＜0.05。可见CXCL9的P值最小，即CXCL9与AIN的发病显著相关。

上述分析仅证明，CXCL9是区分AKI患者是否发生AIN的生物标志物，但并未表明CXCL9是AIN的特异性生物标志物。因此，研究人员进一步分析后发现，与糖尿病肾病（n = 31）、肾小球肾炎（n = 56）、急性肾小管坏死（n = 38）、肾脏纤维化（n = 24）等肾病相比，AIN患者的CXCL9水平呈特异性升高（P = 0.0005；图2）。

图2 AIN患者与其他肾病患者的CXCL9水平差异备注：由图可见，在CXCL9水平方面，AIN与非AIN以及其他肾病患者存在巨大差异。

本研究还发现CXCL9与AIN的发生独立相关，且可以提高AIN预测模型的预测能力。既往研究已经开发相应的AIN预测模型。目前，两种最常见的预测模型分别为Clinicians’prebopsy和AIN model。在本研究的数据中，上述两种模型的灵敏性和特异性曲线AUC分别为0.57（95% CI，0.47~0.66）和0.74（95% CI，0.66~0.82），但纳入CXCL9水平后，两种模型的AUC均增加了，分别为0.75（95% CI，0.65~0.86）和0.82（95% CI，0.74~0.89；图3）。

图3 发现队列中，Clinicians’prebopsy和AIN model的验证能力

那么，这一发现是否适用于外部验证队列呢？研究表明，在外部验证队列中，与非AIN患者（n = 23），AIN患者（n = 10）的尿CXCL9水平显著升高（P = 0.0001；图 4）；并且其他肾病也没有发现CXCL9水平呈现特异性升高（P = 0.0004；图5）；更重要的是，加入了CXCL9水平的预测模型，其灵敏性和特异性曲线AUC达到了0.94（95% CI，0.85~1.00），可以精准预测AIN的发生（图6）。可以说，外部验证队列的结果与发现队列相似，再次证明了CXCL9水平可以诊断AIN。

图4 外部验证队列中AIN与非AIN患者的CXCL9水平

图5 外部验证队列中各种肾病患者的CXCL9水平

图6 外部验证队列中，加入CXCL-9水平预测模型的预测能力

研究讨论
CXCL9是一种趋化因子，又称为IFN- y诱导的单核因子。它与其受体CXCR-3结合后将促进淋巴细胞募集，形成局部炎症。动物模型研究证实，CXCL9在肾小管间质炎症中发挥重要作用。敲除CXCL9表达的小鼠，其肾间质炎症浸润水平较低。此外，研究还发现，CXCL9还与急性同种异体肾移植排斥反应、亚临床排斥反应相关。

实际上，既往研究已表明CXCL9可能与AIN，特别是药物相关的AIN存在某种联系。Singh等人的研究发现，在免疫检查点抑制剂相关AIN患者的肾活检结果中，CXCL9的表达较高；Nunez等人的研究发现，开始免疫检查点抑制剂治疗后的1~2周内，血浆CXCL9升高可以预测免疫检查点抑制剂相关不良事件，包括AIN。值得注意的是，CXCL9似乎仅限于与AIN相关，而非肾小球炎症。例如，本研究发现，肾小球肾炎患者的CXCL9水平并不会特异性上升。

这项研究结果可以很好地指导临床。现有数据表明，有许多AIN患者并未及时接受相应治疗，而产生了不良预后，也有许多非AIN患者接受AIN治疗，导致不良事件的发生。这些情况与肾活检的有创和滞后相关。尿CXCL9水平的检查是一种无创且相较于肾活检更及时的检查手段，在本次研究中，尿检时间先于肾活检，最长可达26.7h，意味着AIN的早发现、早治疗。

总的来说，CXCL9水平与AIN的发生密切相关，是一种无创、快速检测AIN的新方法。