特发性肺纤维化（idiopathic pulmonaryfibrosis,IPF）是一种病因不明的慢性间质性肺病（Intersititial Lung Disease,ILD），患者通常表现为慢性呼吸困难和干咳，症状持续数月至数年，IPF预后较差，早期诊断和及时进行恰当的治疗对改善预后至关重要。本文对IPF的诊断和治疗要点作了介绍。

临床表现

IPF患者多为老年人，诊断时平均年龄为67岁，50岁以下患者不常见。其危险因素包括年龄较大、男性和吸烟史。IPF临床表现为劳力性呼吸困难、干咳、疲乏和日常生活能力逐渐下降，也可出现食欲减退、体重减轻、消瘦等症状。胸部听诊时双肺可闻及Velcro啰音，杵状指（趾）多见。病情一般进行性发展。疾病晚期患者可出现发绀，部分患者发展为肺心病，可有相应临床表现。

辅助检查及诊断

➢肺功能检查

在疑似IPF的患者中，肺功能研究通常显示肺活量、肺总量减少，弥散功能降低。早期IPF患者肺功能参数可能正常或仅轻度受损。定期重复进行肺功能检测可评估病情严重程度，监测疾病进展。

➢胸部X线

IPF患者常见的影像学异常是双侧弥漫分布、相对对称的网状或网状结节影。多位于基底部、周边部或胸膜下区，多伴肺容积缩小。随疾病进展，可出现直径多在 3~15mm 大小的多发性囊状透光影（蜂窝肺）。

➢高分辨率CT（HRCT）

IPF病变主要局限于肺部，HRCT成像上表现为普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia,UIP），HRCT呈UIP型是诊断IPF的重要依据。

典型UIP，符合以下4项条件：

①病变主要位于胸膜下和肺基底部；

②异常的网格状阴影；

③蜂窝样改变，伴或不伴牵拉性支气管扩张；

④无不符合UIP型的任何一项。

可能UIP，符合以下3项条件：

①病变主要位于胸膜下和肺基底部；

②异常的网格状阴影；

③无不符合UIP型的任何一项。

不符合UIP所见有7项（符合其中任何1项）：

①病变主要分布于上、中肺野；

②病变主要沿支气管血管束分布；

③广泛磨玻璃样影（范围超过网格样影）；

④大量微结节（双侧，上肺野分布为主）；

⑤散在囊状病变（多发，双侧，远离蜂窝肺区域）；

⑥弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧三叶或多肺叶受累）；

⑦支气管肺段/肺叶实变影。

➢纤维支气管镜检查

纤支镜检查主要目的是为排除其他疾病，如结节病、结核病、新生物等。IPF患者的纤支镜直接观察多无异常发现。支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage,BAL）液中细胞成分因病期不同可有差异。疾病早期可能出现淋巴细胞轻度增多，随疾病进展则表现为中性粒细胞增高。

➢肺组织活检

对于HRCT呈不典型UIP改变，诊断不清楚，并在多学科团队讨论（multidisciplinary discussion,MDD）未果时，需综合评估患者手术禁忌证、适应证及生理状况、医疗条件等因素，行外科肺活检（surgical lung biopsy,SLB）或经支气管冷冻肺活检（transbronchial lung cryobiopsy,TBLC）。IPF的特征性组织病理学改变为UIP，其主要病变为纤维化，病变的程度及分布不均一。

典型UIP，满足以下4个条件：

①明显的结构破坏和纤维化伴或不伴胸膜下蜂窝肺；

②肺实质可见斑片状纤维化；

③成纤维细胞灶；

④无不支持UIP诊断的特征。

可能UIP，满足以下3个条件：

①明显的结构破坏和纤维化伴或不伴胸膜下蜂窝肺；

②仅有斑片状纤维化和成纤维细胞灶所见之一；

③无不支持UIP诊断的特征。

疑似UIP，满足以下3个条件：

①斑片或弥漫的肺实质纤维化，伴或不伴肺间质炎症；

②缺乏UIP其他诊断条件；

③无不支持UIP诊断的特征。

不支持UIP诊断的组织病理学主要有：透明膜形成、机化性肺炎、肉芽肿、远离蜂窝区明显的炎性细胞浸润、气道中心性病变等。

➢诊断路径

IPF的诊断需评估患者情况，排除其他已知原因的ILD（例如家庭或职业环境暴露、结缔组织病和药物毒性），并结合HRCT的UIP型表现（行肺组织活检的患者同时结合组织病理类型组合）综合判断，MDD有助于提高诊断准确性，以下为诊断路径参考。

诊断径.jpg

图1 IPF的诊断路径

IPF的治疗

IPF预后不良，若不及时治疗，诊断后的平均预期寿命为3~5年。主要有两种抗纤维化药物（吡非尼酮和尼达尼布）用于治疗IPF。还可进行非药物治疗措施并注意患者合并症的管理，来延缓患者肺功能下降以减缓疾病进展。

药物治疗

➢吡非尼酮

吡非尼酮是一种多效性的吡淀化合物，具有抗炎、抗纤维化和抗氧化特性。它能够延缓用力肺活量（FVC）下降速率。该药副作用主要包括光过敏、乏力、皮疹、胃部不适和厌食等。同时患者存在肝功能异常风险，需要定期监测肝功能。

➢尼达尼布

尼达尼布是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，能够抑制血小板衍化生长因子受体、血管内皮生长因子受体及成纤维细胞生长因子受体。它能够显著地减少IPF患者FVC下降的绝对值，一定程度上缓解疾病进程。其常见的不良反应是腹泻和恶心，多数不严重。部分患者可出现肝功能异常，应在服药过程中定期检查，并酌情减量或停药。

非药物治疗

➢戒烟

大多数IPF患者是吸烟者，吸烟与疾病的发生具有一定的相关性，必须劝导和帮助吸烟的患者戒烟。

➢氧疗

对已出现呼吸衰竭的IPF患者应进行氧疗，长期氧疗能提高患者的生存质量，同时期望延长寿命。

➢肺康复

肺康复旨在减轻患者症状，改善机体功能，稳定或延缓疾病发展。肺康复的内容包括呼吸生理治疗，肌肉训练（全身性运动和呼吸肌锻炼），营养支持，精神治疗和教育。

➢肺移植

肺移植可用于药物治疗无效的终末期肺纤维化患者。药物治疗无效的 IPF患者预后差，多数患者在2~3年内死亡。除非有特殊禁忌证，对于严重肺功能损害、氧依赖且病情逐渐恶化者，应行肺移植。

参考文献：

1. Alsomali H, Palmer E,et al. Early Diagnosis and Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Narrative Review. Pulm Ther. 2023 Feb 11.

2. Raghu G, Remy-Jardin M,et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2022 May 1;205(9):e18-e47.

3. Glass DS, Grossfeld D, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: Current and future treatment. Clin Respir J. 2022 Feb;16(2):84-96.

4. 陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022.

5. 中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组. 特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,39(6):427-432.