作者：田英

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低血糖多数表现为交感神经兴奋的症状，但以癫痫样发作、卒中样、及精神症状等为临床表现的少见。正由于其临床表现的多样性和症状的非特异性，常易被误诊。今天就分享一例临床容易误诊的病例并进一步讨论。

病例简介

患者，女，79岁。以“意识不清1天”为主诉入院，既往糖尿病10余年，规律口服二甲双胍降糖药，血糖控制可。

1月23日患者无明显诱因突然出现意识不清，呼叫120测血糖2.7mmol/L，来医院急诊，给予补充葡萄糖等对症处理后意识好转，返回家中后，再次出现意识不清，反复发作，家属自行给予补充糖块，后出现发热，最高体温达38℃，再次来到医院。

1月24日入院内分泌科治疗，测随机血糖4.3mmol/L，对症处理后，患者意识转清，血糖波动在6.8-14.8mmol/L，完善头核磁共振：双侧额叶内侧皮层异常信号（如图1）。

图1 头MRI：双侧额叶内侧皮层异常信号。

1月28日出现意识不清伴有面部抽动，肢体肌张力增高，右侧明显，肢体肌力查体不能配合，双侧巴氏征（L+R-）；体温37.1℃，心率100次/分，血压145/86mmHg。监测空腹血糖波动于9.9mmol/L左右，餐后2小时血糖波动于7.9-14.8mmol/L。复查头核磁共振：双侧额叶内侧皮层异常信号，较2023-01-24片肿胀明显(如图2)。转入神经内科，完善动态脑电图：重度异常脑电图（如图3），完善腰椎穿刺，脑脊液：压力正常，常规，生化无明显异常，自免脑相关抗体、EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、弓形虫、巨细胞病毒相关抗体检测阴性。再次追问病史，患者家属述患者发病前因情绪低落在家自行口服二甲双胍10余片。

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图2 头MRI+DWI：双侧额叶内侧皮层异常信号。

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图3 动态脑电图：广泛性类周期性尖慢波。

2月6日患者口周及下颌抽搐好转，神清语明，四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级-，（L+R-）。血压：128/77mmHg，血糖波动于：7.2-11.5mmol/L，复查头MRI+DWI：1、双侧额、顶叶内侧皮层异常信号，与2023.01.28MRI对比：顶叶、海马旁病灶新出现（如图4）。

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图4 头MRI+DWI：双侧额、顶叶内侧皮层、海马异常信号。

2月8日患者口周及下颌无抽搐，无发热，神清语明，四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级-，（L+R-）。血糖：10.5-11.7，复查脑电图：轻度异常脑电图（如图5）。

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图5 脑电图：无异常放电波。

讨论

低血糖脑病系指静脉血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L而出现的一系列交感神经兴奋和中枢神经系统功能紊乱的一组症状群。由于其脑部症状的复杂性，有时易误诊为急性脑血管病、癫痫、脑炎等。因其低血糖持续的时间长短及治疗的早晚临床表现及影像学改变各有特点。成人MRI常见表现为基底节、海马及大脑皮质扩散受限，不累及丘脑、小脑及脑干DWI 为高信号，而新生儿以顶、枕叶为主，灰白质均可受累。

诊断依据Whipple三联征确定低血糖症：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③输注葡萄糖后低血糖症状迅速缓解。少数患者为未察觉的低血糖或低血糖呈发作性，应多次检查空腹、发作时，甚至5小时糖耐量试验以确定低血糖症存在。

鉴别诊断：以交感神经症状为主者，易于识别。以脑功能障碍为主要表现者易误诊为神经症、精神病：癫痫或脑血管意外等。详细询问病史，分析特点，复查血糖及相关检查，有助于鉴别诊断。

值得注意的是该患者血糖水平在得到纠正的时候，患者仍有临床症状及影像学的改变，甚至临床症状已经消失，但影像学仍有进展性病灶，但是通过一系列的检查化验仍排除其他原因引起的脑病可能。

血糖为脑细胞的主要能量来源，低血糖时脑组织主要依靠脑本身及肝储备的糖原分解来维持代谢，因此血糖过低对机体的影响以神经系统为主。随着血糖的消耗，神经系统损害越来越重。早期可出现脑组织充血、出血，后期则因钠、钾离子进入细胞内而形成细胞水肿及灶状坏死，晚期神经细胞坏死、消失、脑组织软化。

脑组织的损害程度与低血糖持续的时间呈正相关。及时诊断、早期补足糖分能减少脑组织的损害，迅速纠正症状。患者表现不同程度的意识障碍，若不能及时了解血糖水平，就可能导致误诊甚或有生命危险。其未出现交感神经受累的症状，可能与糖尿病史的延长或患有自主神经病变，或服用肾上腺素受体阻断剂，导致交感神经及肾上腺髓质反应迟钝有关引。对此类患者要引起高度重视，以防延迟诊断，贻误治疗。

对成年患者，特别是糖尿病患者，若出现意识改变或偏瘫，即使无交感神经兴奋的症状，在注意脑血管病的同时，亦要检查血浆葡萄糖水平，除外低血糖脑病的可能，以免延误诊断和治疗。

参考文献：[1]郝久宽,谢欣,刘力平.低血糖性脑病一例分析[J].中华老年医学杂志,2002,21(1):22.DOI:10.3760/j:issn:0254-9026.2002.01.030.[2]张伟,王娟,李婷.大脑皮层DWI高信号病变的MRI诊断[J].医学影像学杂志,2018,28(5):702-705.