如果说，牧草出生的华法林开启了房颤抗凝1.0时代，新型口服抗凝药打开了房颤抗凝的2.0时代，那么达比加群的特异性逆转剂依达赛珠单抗的问世则迈入了抗凝3.0时代。

这里就存在一个问题：在讲究循证医学的今天，一提药物疗效，必言“RCT（随机对照试验）”这一金标准。那些在RCT结果表现出的新型口服抗凝药物治疗优势，其结果在相对而言未选定患者人群的观察性研究中能否复制？

2020年2月11日，梅奥诊所心内科的 Siontis KC等在JACC以“Letter”形式发表的一项研究揭开了谜底：

达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等相关的24项观察性研究的荟萃结果不仅与对应的RE-LY研究、ROCKET AF研究、ARISTOTLE研究结果均一致，而且达比加群在观察性数据中更优。

图1 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班在观察性研究与随机对照研究中与华法林相比较的疗效分析

研究显示，在观察性数据中，达比加群心梗风险、大出血和胃肠道出血风险均更低。

上述纳入的达比加群相关观察性研究中，达比加群剂量均为150 mg。

当前这项研究也并非偶然，不少研究证实了达比加群的安全性和有效性。

比如，华中科技大学同济医学院学者针对服用抗凝药物房颤患者心梗风险进行的Meta分析，共纳入24项研究588047例房颤患者，结果显示，应用达比加群与对照组（使用安慰剂或包括华法林、利伐沙班在内的其他口服抗凝药）相比，并不增加心梗风险（HR=0.97，95%CI：0.87~1.06, P=0.089）。

另一项纳入17项真实世界观察性研究的Meta分析则显示，达比加群房颤抗凝疗效优于华法林，与利伐沙班无显著差异；急性心梗风险与利伐沙班无显著差异（HR=0.81，95%CI：0.43~1.19）。

但利伐沙班大出血风险（HR=1.38，95%CI：1.27~1.49）、全因死亡风险（HR=1.23，95%CI：1.12~1.33）以及胃肠道出血风险（HR=1.33，95%CI：1.18~1.48）均显著高于达比加群。非但如此，利伐沙班与华法林相比，胃肠道出血（HR=1.2，95%CI：1.07~1.33）增加。

注：LD：低剂量；HD：高剂量；BD：高低两种剂量；ECH：颅外出血

图2 利伐沙班和达比加群在房颤抗凝治疗中的大出血风险

就RCT和观察性数据的重要性，Siontis等指出，尽管前者是评估治疗新手段的金标准，但后者在拓展认识中仍扮有重要角色。

Siontis等认为，他们进行的这项研究为分析整体观察性数据提供了一个框架，有助于最大程度降低单项研究可能得出的潜在误导性结论的风险。

来源：

[1] Siontis KC, Checkole S, Yao X, Gersh BJ, et al. Do Observational Studies Agree With Randomized Trials? Evaluation of Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2020, 75(5):562-563.

[2] Wei AH, Gu ZC, Zhang C, et al. Increased risk of myocardial infarction with dabigatran etexilate: fact or fiction? A critical meta-analysis of over 580,000 patients from integrating randomized controlled trials and real-world studies. Int J Cardiol, 2018, 267: 1-7.

[3] Bai Y, Deng H, Shantsila A, Lip GY. Rivaroxaban Versus Dabigatran or Warfarin in Real-World Studies of Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke, 2017, 48(4): 970–976.

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