近日，阜外医院郑黎晖、樊晓寒等在本刊发表一例较大剂量利伐沙班治疗非瓣膜性心房颤动左心耳血栓的病例。

临床资料

患者男性，53岁，因“发作性心悸6年，加重1个月” 入院。

6 年来反复心悸发作，多次心电图示心房颤动。普罗帕酮、胺碘酮等口服疗效欠佳。

入院前 1 个月心悸加重，伴活动后胸闷、气短，动态心电图示持续性房颤。平均心率110次/min，最快心率176次/min。入院行房颤射频消融治疗。

既往高血压及糖尿病史10年。11年前因甲状腺腺瘤行甲状腺次全切除治疗，术后有轻度吞咽困难。

查体：血压 142/80 mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，心率 120 次 /min，房颤律，下肢无水肿。

辅助检查：血肌酐 76μmol/L，甲状腺功能未见异常。入院后经胸超声心动图示左心房内径 42 mm，左心室舒张末内径 51 mm，射血分数 61%。计算机断层摄影术（CT）示左心房增大，房耳部充盈缺损，延迟扫描有改善，仍充盈不均，考虑血栓形成。患者CHADS₂评分为2分，但既往未规范抗凝治疗；此外因甲状腺腺瘤术后轻度吞咽困难，无法配合经食道超声心动图检查。

考虑患者左心耳血栓不除外，建议先充分抗凝治疗。给予华法林治疗，维持凝血酶原时间国际化比值（INR）2.0~3.0 之间；并予地高辛及美托洛尔控制心率。

3个月后再次来诊，仍感胸闷、气短及心悸，入院前 5 d 已自行停用华法林。入院测 INR 值为 1.2。查左心房 CT 提示房耳部仍有充盈缺损。考虑其HAS-BLED评分=1分，出血风险低，且肌酐清除率为 112 ml/min，改用利伐沙班 15 mg，2 次 /d 治疗 21 d 后，20 mg，1 次 /d 维持 10 d 后再次来诊，CT 提示左心房耳部未见血栓。

为患者行双侧肺静脉大环线性消融治疗，房颤被消融转复为窦性心律。术中维持活化凝血时间 250 s。术后继续口服利伐沙班 20 mg，1 次 /d。无并发症或出血事件发生。

‍讨论

根据欧洲心律协会 2015 年非瓣膜性房颤的新型口服抗凝药应用指南及利伐沙班临床应用中国专家建议，在CHADS₂评分≥1分的非瓣膜性房颤，推荐利伐沙班 20 mg ，1 次 /天口服治疗。

目前国外关于利伐沙班治疗心腔内血栓仅有少数病例报道。这些患者均对华法林疗效欠佳或难以控制于有效范围，后改用利伐沙班 15 mg，1 次 /天口服后，血栓于 7 d ~ 3 个月内均溶解。

国内近期报道了一组利伐沙班和华法林治疗左心室心尖部血栓的疗效对比研究，结果发现利伐沙班较之华法林起效更快，且不增加出血风险。

本例患者服用华法林 1 个月血栓却依然存在；考虑患者出血风险较低、肾功能正常，给予较大剂量的利伐沙班，1 个月后血栓得以溶解，且未发生出血事件。提示在出血风险较低的非瓣膜性房颤，应用较大剂量的利伐沙班治疗左心耳血栓可能是有效、安全的。

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