作者：haixin

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前言

乳腺癌术后辅助放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，放射治疗对于乳腺癌患者的长期疗效和生活质量都至关重要。本文结合国内乳腺癌放射治疗指南及规范，对乳腺癌术后放疗适应证选择、定位、靶区和危及器官勾画、放疗剂量和分割方式、危及器官剂量限制、不良反应等进行总结。

一、放疗适应证

01 保乳术后放疗适应证

接受保乳术的患者，包括浸润性癌、原位癌。

02 改良根治术后放疗适应证

（1）原发肿瘤最长径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁（即T3-4）。

（2）腋窝、锁骨上、内乳淋巴结转移（即N+）。

（3）对新辅助化疗后接受改良根治术的患者，如果新辅助化疗前或手术病理中乳腺肿瘤最长径≥5cm，或者新辅助化疗前或术后病理证实存在腋窝淋巴结转移，均应接受术后辅助放疗。

03 豁免放疗适应证

（1）保乳术后：

1）浸润性癌：①年龄≥65岁；②激素受体阳性；③术后无区域淋巴结转移；④切缘阴性和原发灶≤2cm，或原发肿物≤3cm且不能同时存在组织学Ⅲ级和淋巴管浸润；⑤术后接受规范足疗程内分泌治疗。

2）原位癌：①年龄≥50岁；②低、中级别导管原位癌；③无粉刺样坏死；④原发灶为单中心且肿物≤1cm；⑤手术阴性切缘安全距离≥5mm以上；⑥同时符合以上条件及全面宣教后仍抗拒放疗者。

（2）根治术后

原发肿瘤分期T1-T2期且腋窝淋巴结转移1~3个的患者，对其中的无任何高危复发因素，即接受规范全身治疗、年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ-Ⅱ级、无脉管瘤栓、淋巴结清扫数目≥10枚且淋巴结转移比例<20%、激素受体阳性且无HER-2/neu过表达的患者，可考虑省略放疗。

二、定位原则

（1）乳腺癌术后放疗定位应根据患者术式、放疗范围及患侧上肢的活动情况，选择合适体位和固定装置。体位固定原则是保证患者放疗时体位的重复性和稳定性，同时兼顾患者的舒适性。

（2）常用的体位固定方式包括乳腺专用托架固定、发泡胶固定、热塑膜固定、真空垫固定、热塑膜与真空垫发泡胶/乳腺托架联合固定，以及热塑膜与真空垫（发泡胶）加体架联合固定等。

（3）推荐有条件的单位根据患者情况采用深吸气屏气、俯卧位放疗等技术手段，尽可能降低患者心肺受照剂量。

三、临床靶区（CTV）定义

乳腺癌术后放疗临床靶区（CTV）包括CTV_b（保乳术后患侧乳腺）、CTV_boost（保乳术后患侧乳腺内瘤床）、CTV_cw（改良根治术后患侧胸壁）、CTV_sc（患侧锁骨上区）、CTV_im（患侧内乳区）、CTV_axi（患侧腋窝I区）、CTV_axii（患侧腋窝II区）、CTV_axiii（患侧腋窝III区，即锁骨下组）。

01 乳腺CTV_b

02 瘤床临床靶区CTV_boost

乳腺内瘤床放疗范围应参考术前影像资料、术中放置的钛夹标记、术后血清肿、铅丝标记的手术疤痕、手术改变等共同确定。建议首先根据以上因素确认肿瘤瘤床（tumor bed）。由肿瘤瘤床外放1cm，包括手术瘢痕形成瘤床临床靶区CTV_boost，CTV_boost不应超过CTV_b。

03 胸壁CTV_cw

（1）电子线照射

（2）X线照射

（3）假体/扩张器植入术后

假体或扩张器（以下统称为植入物）植入术后放疗时，胸壁CTV_cw的勾画需要综合考虑植入物的位置以及肿瘤分期。皮肤、皮下组织应当始终被包括在胸壁照射范围内。

1）对于植入物位于胸大肌后，且肿瘤分期较早的患者，CTV_cw可只包括假体前部分；

2）对于肿瘤明显侵犯胸肌和/或胸壁的患者，可考虑将假体及假体后的肋骨、肋间肌包括在照射范围内。

3）对于植入物位于胸大肌前的患者，则应将皮肤、皮下组织、假体及胸大肌均包括在CTV_cw内，必要时应包括肋骨及肋间肌。

04 锁骨上区CTV_sc

05 内乳区CTV_im

内乳区指位于肋间内乳动脉周围的内乳淋巴结引流区，预防照射的内乳区一般包括第1-3肋间的内乳淋巴结引流区。

06 腋窝CTV_ax

腋窝以胸小肌为界，分为第Ⅰ组（胸小肌外侧组，CTV_axi）、第Ⅱ组（胸小肌后组，CTV_axii）及第Ⅲ组（腋上组，CTV_axiii），其中CTV_axiii即锁骨下区，一般与锁骨上区（CTV_sc）联合勾画。

腋窝各组CTV定义

四、CTV勾画范围

01 保乳术后CTV勾画范围

注：

1)对低危N0/N0（sn）期患者，如年龄≥50岁、原发肿瘤≤3cm、Ⅰ/Ⅱ级、ER/PR阳性者，可考虑省略瘤床加量。

2)通常不需行腋窝照射，但如果存在淋巴结包膜外受侵、广泛脉管癌栓、淋巴结清扫≤10个等不良因素，可考虑将CTV_axi及CTV_axii纳入照射范围。

3)前哨淋巴结活检发现1~2枚淋巴结转移，未行淋巴结清扫的患者，一般可考虑仅行全乳腺高位切线野放疗（即切线野上界位于肱骨头下2cm以内）。对于存在较多高危因素者，也可考虑联合包括腋窝在内的区域淋巴结照射。

4)腋窝未作解剖或前哨淋巴结转移≥3个而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。

02 改良根治术后CTV勾画范围

（1）绝大多数需要接受改良根治术后放疗的患者，照射范围均应包括胸壁（CTV_cw）及锁骨上下区（CTV_sc+CTV_axiii±CTV_axii）。

（2）对于pT3N0期患者，无高危因素（如HR阳性、无脉管瘤栓、分级低等）时，可以考虑单纯胸壁照射。

（3）CTV_axii属于腋窝清扫术的标准清扫范围，一般不需包括在区域淋巴结照射范围内。

（4）具备下列条件的患者考虑行内乳淋巴结引流区（im）照射：①腋窝淋巴结清扫术后淋巴结转移≥4枚；②原发肿瘤位于内象限或中央区且伴有腋窝淋巴结转移；③年龄<35岁且伴有腋窝淋巴结转移；④初诊时影像学诊断内乳淋巴结转移或经病理证实内乳淋巴结转移但未行内乳淋巴结清扫。

（5）对腋窝淋巴结清扫彻底（通常指清扫淋巴结个数≥10个）的患者，放疗靶区不推荐包括患侧腋窝；对前哨淋巴结活检后发现淋巴结转移，但未行腋窝清扫或腋窝清扫不彻底的患者，或存在淋巴结包膜外受侵，或广泛脉管癌栓，或腋窝淋巴结转移数目较多且阳性百分比高等不良因素的患者，放疗靶区可考虑包括腋窝（CTV_axi+CTV_axii）。

五、危及器官勾画

六、放疗剂量

01 PTV处方剂量

02 PTV剂量限制

（1）保乳术（无瘤床补量时）:

1）≤5%的PTV体积接受≥110%处方剂量（110%Dptv≤5%）；

2）≤15%的PTV体积接受≥107%处方剂量（107%Dptv≤15%）。

（2）根治术:

1）≤5%的PTV体积接受≥110%处方剂量（110%Dptv≤5%）；

2）≤20%的PTV体积接受≥107%处方剂量（107%Dptv≤20%）；

PTV的最大剂量≤120%处方剂量（Dmax≤120%Dptv）。

七、危及器官剂量限制

八、放疗不良反应

（1）放射性心血管损伤：放射性心脏损伤是指放疗后产生的心肌、冠状血管、心脏传导系统等组织结构的损伤。包括放射性心包炎、放射性心肌病、放射性冠心病、放射性膜损伤、放射性传导系统损伤等类型。

（2）放射性肺损伤：放射性肺损伤是指肺组织在受到放射后发生的局部损伤。主要症状有干咳、轻微或严重的呼吸困难、低热等，严重者会出现呼吸功能不全。影像学表现为肺部出现与放射野一致的片状模糊阴影，不受肺叶、肺段的限制。慢性期出现纤维索条影或局部胸膜增厚。

（3）皮肤损伤及乳房纤维化：由于乳腺位置较表浅，故高剂量点的设置位置较浅，放疗时会对局部的皮肤产生不同程度的损伤，尤其是真皮、皮下血管丛和上皮生发层细胞的损伤，即放射性皮肤损伤。主要表现为上皮的生发层和皮下血管的变化。而血管损伤、微循环障碍则会引起组织细胞变性坏死，造成乳腺纤维化。

（4）放射性臂丛神经损伤：放射性臂丛神经损伤是指成熟的神经组织在受到放射治疗后发生的延迟性局部损伤。临床表现主要包括四个方面，主要是感觉改变、神经性疼痛、运动无力以及淋巴水肿。

（5）上肢淋巴水肿：多发生于术后辅助放疗的病人，表现为外观异常伴上肢功能障碍。上肢淋巴水肿的发生主要与腋窝淋巴结清扫有关，腋窝淋巴结清扫切断了部分淋巴管，放疗进一步引起细微的淋巴管狭窄、闭塞，且皮下组织发生纤维化，限制了淋巴液回流，长期如此则引起淋巴管壁增厚、硬化及管腔内出现纤维蛋白原栓子，淋巴液回流进一步受阻，并可继发感染。