5月25日，美国心脏病学会（ACC）联合十个学术组织更新了慢性冠心病检查和风险评估标准。

这是对2013年稳定性缺血性心脏病检查和风险评估多模态适用标准的更新，提出了针对无症状和有症状患者的64种临床状况下的心血管检查适用标准。

可能和不太可能的心绞痛症状

慢性冠心病是指，除活动期急性冠脉综合征以外的任何冠脉疾病表现，患者可能有症状，也可能无症状。

从稳定性缺血性心脏病到慢性冠心病的转变，在2019年的欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征指南中就得到了认可，该指南也强调了“动脉粥样硬化性疾病即便在临床隐匿期也可能进展”的观点。

新适用标准采用“可能的心绞痛症状（likely anginal symptoms）”和“不太可能的心绞痛症状（less-likely anginal symptoms）”分别替代“典型/明确的心绞痛”和“不典型/很可能的心绞痛”，来反映“患者可能会出现一系列症状”的观点。

可能的心绞痛症状包括：胸部/上腹部/肩部/手臂/下颌疼痛、胸部压缩感/不适，劳累或情绪紧张时出现，休息或使用硝酸甘油时缓解。

不太可能的心绞痛症状包括：不活动时呼吸困难或疲劳、休息或使用硝酸甘油也不能缓解，还包括在不提示心绞痛的时间过程中出现的全身性疲劳或胸部不适（例如，在几秒钟内自发消失或持续较长时间，与用力无关）。

非心脏解释：胃食管反流、胸部创伤、贫血、慢阻肺或胸膜炎等，是对患者症状最可能的解释。

心血管危险因素包括：糖尿病、吸烟、早发冠心病家族史、高血压、血脂异常。

强调有些情况“不做检查”

在新适用标准中，适用性表格根据患者有无症状、是否此前已诊断慢性冠心病及既往心血管检查情况来制定。

与2013年标准相比，新适用标准最大的变化是新增了一个“不做检查（no test）”列项，旨在强调“并非每个人都需要做检查”。

比如，不太可能的心绞痛症状、可用非心脏原因解释，或者不太可能的心绞痛、年龄<50岁、0~1个心血管危险因素，这两种情况，如果不做检查，是合适的。

又比如，对于无症状、也无心血管病的患者，心血管风险低（<5%），或者心血管风险为5%~7.5%，不做检查也是合适的。

与2013年适用标准一样，新适用标准依然强调，在任何给定的临床状况下，一种以上的检查模式可能是合适的。适用标准未根据适用性对各种检查模式进行排序。在适用标准制定的过程中，成本和安全因素都包含在其中。另外，在制定临床治疗决策时，应始终考虑当地的专业水平以及可及性。

无症状患者也需要评估

临床医生可能出于多种原因选择对无症状患者进行检查，包括以下情况：

（1）细化临界和中等动脉粥样硬化性心血管疾病风险评分患者的风险分层（冠脉钙化评分被认为是合适的，平板运动试验可能是合适的）。

（2）对无症状缺血高危患者的评估（使用核素、超声心动图或磁共振成像进行负荷试验被认为是合适的）。

（3）在无已知慢性冠心病的情况下启动无人监督的运动项目（不做检查被认为是合适的，平板运动试验可能是合适的，其他方式不太合适）。

（4）对5年前接受胸部放疗的患者进行评估（所有负荷试验方式和冠脉钙化评分可能都是合适的）。

新适用标准提出的64种临床状况下的心血管检查适用标准见表1~表7。

表1 无已知慢性冠心病、既往未行心血管检查的症状性患者

注（表2~表7同表1）：A：合适；M：可能合适；R：不合适。ECG Treadmill：运动平板试验；Stress nuclear MPI：负荷核素心肌灌注成像；Stress Echo：负荷超声心动图；Stress CMR：负荷心脏磁共振成像；CAC：冠脉钙化评分；CCTA：冠脉CT血管造影；Cath：心导管检查；No Test：不检查。

表2 无已知慢性冠心病、既往曾行心血管检查的症状性患者

表3 既往发生心梗或接受冠脉血运重建的症状性患者

表4 无已知动脉粥样硬化性心血管病的无症状患者

表5 既往发生心梗或接受冠脉血运重建的无症状患者

表6 接受运动项目或心脏康复评估的无症状患者

表7 无缺血症状患者的其他心血管状况

来源：

ACC/AHA/ASE/ASNC/ASPC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2023 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Chronic Coronary Disease. J Am Coll Cardiol. May 25, 2023.

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