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子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病、多发病，具有侵袭性、复发性和激素依赖性等显著特点，是导致不孕的重要因素。内异症从各个环节影响女性的生殖机能，然而，影响内异症患者妊娠率的生物学机制尚未明确。关注女性健康，改善女性生育力是当前妇科领域研究的重中之重。

曲普瑞林等促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是治疗子宫内膜异位症公认有效的药物，2021年，曲普瑞林3月剂型获批用于子宫内膜异位症全新上市。22年8月首项针对曲普瑞林3月剂型治疗中国内异症患者临床疗效的相关研究^[1]表明，3月剂型不仅与1月剂型药效相当、安全性一致，同时还具有注射次数更少和显著降低患者护理负担等临床优势，对内异症的治疗和生育力的改善提供了更大的临床获益。【医脉通】本期特别邀请杨小芸、符淳两位教授就内异症临床治疗过程中遇到的挑战，对曲普瑞林3月长效剂型在内异症患者治疗中的应用优势及前景展开探讨。

【专家简介】

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一、内异症的发病原因及其对女性的影响

杨小芸教授：

目前内异症的发病原因并未完全明确，经血逆流种植学说是被广泛接受的一种学说，但临床发现并不是每一位经血逆流的患者都会发生子宫内膜异位症。随着近几年对内异症病因的探索逐渐深入，最新的观点认为内异症与基因、表观遗传学，血管神经的新生、孕激素的抵抗以及炎症因子等多种因素相关。

内异症的复杂病因也就导致临床很难对该病进行预防性的处理，因而发病率极高。从临床表现看，内异症病变广泛，常累及多个器官系统，且形态多样，易复发，容易引起痛经、性交痛等症状，甚者还可能造成育龄期女性不孕。若病变发生于卵巢，还可能引起卵巢结构和功能发生改变，造成了盆腔脏器、输卵管的粘连，最终导致卵巢功能下降，影响女性健康和生育力。

符淳教授：

内异症对女性的影响实际上集中在生育力方面，首先内异症引起的盆腔解剖结构和输卵管结构或功能异常可能导致育龄期女性合并不孕。其次内异症可伴有各种卵巢功能异常，影响卵泡生成。再者内异症作为一种慢性炎性改变，其炎症反应明显，腹水中的细胞因子可能对受精、细胞分泌等生殖过程有阻碍作用；前列腺素作为排卵必需的重要因素之一，其水平的升高会干扰卵母细胞的释放，影响输卵管的活动力和卵子的运输，导致孕卵发育与宫腔子宫内膜蜕膜变化不同步，影响孕卵着床。总之，内异症有多种因素可能导致女性生育力受损。

二、内异症的治疗

杨小芸教授：

从长期治疗角度来讲，药物发挥了巨大的作用，只有药物能够达到长期使用和长期控制该疾病的效果。临床将内异症的组织病理学诊断作为依据，尽量前移治疗关口，通过早期给药干预来对症处理，预防卵巢囊肿的发生和卵巢储备功能的下降。手术治疗主要用于严重痛经、或经药物治疗无效、或合并卵巢内膜异位囊肿、或合并不孕的患者。手术的范围和手术的彻底程度取决于患者的年龄和对生育的要求，如果有生育要求，我们应尽可能地保留子宫和正常卵巢组织；对于围绝经期、没有生育要求的患者，我们可以采用子宫加双侧附件切除术。

由于内异症易复发的特点，手术切除仅仅只完成了治疗的一部分，后续仍需服用安全有效的药物进行长期治疗。总的来讲，内异症的治疗应尽可能地减少手术，尽可能的延长药物治疗，这是目前内异症治疗最大的一个改变和进展。

符淳教授：

内异症的药物治疗原则应以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段进行不同的处理，并基于临床诊断，尽早开展经验性的药物治疗。临床进行药物治疗时要以长期坚持为目标，选择疗效好，耐受性好的药物。我们常用的药物有非甾体类抗炎药、孕激素、复方口服避孕药，促性腺激素释放激素激动剂以及中药五大类，这五大类药物各有特点，我们可以根据其特点联合使用，实现患者获益最大化。

手术虽然是一部分患者的首选治疗方案，但仍不可避免地会对周围正常组织造成损伤，破坏子宫完整性。所以内异症的手术治疗一定要把握最佳手术时机，尽量地恢复解剖结构，尽量将对生育力的影响降到最低。

三、内异症患者进行长期管理的必要性及措施

杨小芸教授：

由于内异症是一个激素依赖性、易复发、有侵袭性的疾病，所以我们在做出诊断后要立即采取长期管理措施。长期管理的重点在于用药物缓解疼痛，预防疾病进展，同时定期监测，预测囊肿是否存在恶变的可能，以指导后续治疗。内异症术后再复发患者的管理是长期管理的重要内容，内异症长期管理专家共识和内异症诊治指南都提出，在预防内异症复发方面，GnRH-a用6针的效果远远优于3-4针的效果，用完了6针GnRH-a以后，我们还可以序贯其他的药物来作为预防内异症复发的长期药物管理方案，从而进一步降低复发率。

同时，内异症的长期管理也受到了临床医生越来越多的重视，通过医患间的良好沟通，将长期管理优势传达给患者，可以提高患者自身对疾病的重视程度以及患者的治疗依从性，在一定程度上降低了长期管理难度。

符淳教授：

内异症为什么需要长期管理？第一，内异症病因复杂，即使手术治疗后也容易复发，难以根治；第二，内异症易侵袭，与恶性肿瘤的生物学行为类似；第三，内异症有癌变的可能，甚至可能危及生命；第四，内异症是一个慢性病，需要像高血压、糖尿病一样的进行长期的管理。

针对青春期的内异症患者，我们主要以控制疼痛，保护生育力、延缓进展、预防复发为长期管理目标。针对育龄期患者，我们的关注点将侧重于如何提高患者的受孕能力，所以在控制疼痛和预防复发的同时，要特别注意保护患者卵巢卵巢功能和生育力。针对围绝经期患者，则要特别关注与内异症相关的肿瘤，警惕内异症发生恶变。

四、曲普瑞林3月剂型治疗内异症的临床优势

杨小芸教授：

我们妇产科医生一直期待着曲普瑞林长效剂型的临床应用，从预防疾病复发角度而言，曲普瑞林三月剂型效果是最好的，对于不建议反复手术，只有痛经和暂无手术指征的患者，是可以反复使用GnRH-a的。曲普瑞林三月剂型为患者提供了更好的选择，打一针管三个月，六个月的疗程只需要注射两针，这大大缩短了患者的就医时间，减少了就医次数，提高了患者的接受度和依从性，不仅方便了医生，也方便了患者，所以我认为曲普瑞林三月剂型在内异症的治疗以及长期管理中是有着非常广阔的应用前景的。

符淳教授：

一项最新随机对照3期试验^[1]结果显示，曲普瑞林三月剂型可以达到一月剂型同样的治疗效果，在减轻盆腔疼痛，降低血清雌二醇，促黄体生成素、雌激素和雌激素浓度方面同样有效，且并未发现新的安全问题。不仅如此，三月剂型只需要注射两次，使用更为方便，减少了患者的就诊次数，提高了患者的依从性，降低了长期管理难度。从经济角度而言，三月剂型价格甚至更低，更容易被患者接受。随着三月剂型临床应用经验的不断积累，患者的认可度也在逐渐提高，曲普瑞林三月剂型的应用前景值得期待。

参考文献：

[1] Li X, Li H, Shi H, et al. Assessment of Two Formulations of Triptorelin in Chinese Patients withEndometriosis: A Phase 3, Randomized Controlled Trial. Adv Ther. 2022 Oct;39(10):4663-4677.

Document Number DIP-CN-010328

Expiration Date 10/12/2023