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不同于院外ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，院内STEMI患者的预后可能更差，诊治更具挑战。2月21日，JAMA Cardiology上发表一篇了关于改善院内STEMI诊断、分诊和治疗的文章，旨在①总结院内STEMI知识，②回顾院内STEMI患者的诊治挑战，③为院内STEMI提供标准化的临床定义，④提供质量改进方案以改善院内STEMI患者的诊断、分诊和治疗。以下为院内STEMI管理的要点：

1. 院内STEMI在临床上很独特，其流行病学、发病率和结局均与院外STEMI不同。

2. 院内STEMI患者年龄更大、合并症更多、凝血障碍更常见、抗凝和溶栓禁忌证更多。

3. 院内STEMI患者较少出现典型的心绞痛症状，由于临床状态改变、心电遥测改变或心脏生物标记物升等原因，常需要做心电图。

4. 频繁的非典型表现常常导致STEMI的诊断延误。只有34％~71％的院内STEMI患者接受了诊断性心导管术，只有22％~56％的患者接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

5. 以下三个方面会延误院内STEMI患者治疗，需要特别注意：

➤心电图采集延误；

➤心电图判读延误；

➤现有的STEMI医疗系统启动延误。

6. 院内STEMI的标准定义是住院期间新发ST段抬高或ST段抬高并同时伴有以下任何一项：

➤根据心肌梗死的同期普遍定义，心脏生物标志物升高；

➤血管造影发现与ST抬高有关的冠状动脉血栓、冠状动脉栓塞、冠状动脉痉挛，自发夹层、支架内血栓、TIMI血流1级或冠状动脉闭塞；

➤症状短暂发作，与严重缺血一致（例如严重心绞痛）；

➤突然出现无法解释的血流动力学恶化（例如低血压或新发肺水肿）；

➤超声心动图新发现与ST段抬高有关的室壁运动异常。

7. 改善患者医疗，重点包括三个方面：

➤对于血流动力学紊乱或出现其他急性心肌梗死征兆的患者，在全院范围内的门槛，以便及时获得心电图；

➤立即报告和判读心电图；

➤规范的院内STEMI启动流程。

8. 对于送至急诊科以及确诊STEMI的患者，应尽快移交至STEMI团队或导管室。

9. 制定质量改善计划和方案可以让患者得到快速治疗，改善院内STEMI患者的预后。

10. 建立全国系统性绩效指标可能成为改善院内STEMI患者治疗的另一个推动力量。

参考资料：

[1] Levine GN, Dai X, Henry TD, et al. In-Hospital ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Improving Diagnosis, Triage, and Treatment. JAMA Cardiol 2018;Feb 21:[Epub ahead of print].

[2] Debabrata Mukherjee. In-Hospital STEMI Management. ACC. Feb 23, 2018.

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