随着全民健身和全民健康政策深度融合、马拉松等跑步项目的广泛开展，跑步不再是运动员的专利，已逐渐深入到千家万户。适量的跑步是促进健康的有效方法，但过度跑步会增加受伤风险。

据流行病资料显示：长期的跑步伤害会造成肌腱病的发生发展，下肢（膝盖、脚踝、小腿和脚）运动损伤占跑步损伤的2/3以上。跟腱病的终身患病率在运动员中占23.9%，在普通人群中占5.9%。

图1

吕红斌教授在中国医学救援会2022年运动伤害分会学术年会就《跑步相关的腱病》作专题分享，内容涵盖腱病概述、类型、相关研究、临床诊断治疗等，解析腱病病理特征、分析治疗方式、介绍研究进展、展望未来方向，以期为广大运医同仁提供诊疗新思路。

【腱病概念】

腱病：又称末端病，指肌腱-骨骼连接处的一种退行性病变。

损伤部位：非止点性腱病（2～6cm）和止点性腱病（2cm内）。

主要表现：损伤部位疼痛、肿胀和功能受损。

腱病示意图

如上图所示，正常肌腱末端止点在跟骨与肌腱连接处，正常肌腱包含Ⅰ型胶原纤维、血管和神经纤维、免疫细胞等。肌腱发生退行性病变后，神经血管明显增多，胶原纤维类型变为Ⅲ型。

下肢腱病的发病率较高(10.52‰人次/年)，甚至超过了骨关节炎的发病率(8.4‰人次/年);

腱病的发病率与身体部位、年龄、性别、运动类型、职业环境及一些特定的疾病状态(如糖尿病)密切相关;

跑步相关腱病：常见于髌腱末端病、跟腱止点性腱病、足底筋膜疾病。

调查研究图

【腱病分类】

髌腱末端病

又称为跳跃膝，是指连接髌骨与小腿胫骨之间的肌腱反复受损或出现退行性病变;

好发于长期跑跳的跑步爱好者、运动员等，是目前常见的膝关节运动性腱病;

临床表现：髌骨下极处及周围疼痛、压痛，跑跳时疼痛加重;

影像学：部分患者表现为髌尖延长、髌腱处有钙化点或骨化影。B超可较好明确肌腱病变。

髌腱末端病

跟腱止点性腱病

发生在跟腱距跟腱止点2cm内的退行性变和慢性损伤；

体检：跟骨结节后方肿胀、压痛；踝关节主动背伸受限和提踵力量减弱，Silverskold试验阳性；

影像学：部分患者表现为跟腱钙化或骨化以及跟骨结节后上方的异常表现。B超可较好明确肌腱病变。

跟腱止点性腱病

足底筋膜疾病

覆盖足底结构的深入皮下组织与足跟脂肪垫的筋膜等软组织发生病变；

一般人群该病高发年龄为40-60岁，而跑步者中，发病年龄高峰提前。高达1/3 的病例可能为双侧足底筋膜炎；

临床表现：足跟下疼痛、跟骨内侧结节压痛明显，跑步起步时疼痛加重，随着活动量的增加而疼痛减轻，但长时间跑步结束时疼痛加重；

影像学：鉴别诊断(如跟骨应力性骨折)。

足底筋膜疾病

【腱病的病理特征】

宏观：肉眼可见肌腱直径增粗、表面不光滑、颜色变黄、质地变硬、弹性下降、退变性撕裂；

微观：平行胶原结构丧失、纤维完整性丧失、脂肪浸润、钙化或骨化和毛细血管增生。

腱病病理特征

【腱病的病理生理】

腱病术语众多(tendinitis、paratendinitis、tendinopathy、 tendondisorder、tendinosis、insertiontendonitis)等;

腱病缺乏深入的病理生理研究，其诊断和处理方法尚存争议。

腱病病理生理

【腱病的病因】

经典理论：机械学说

由机械负荷引起的一系列非炎症反应，是一种过度使用引发的结构退变性腱病。

机械学理论

炎症学说

炎症细胞与炎症介质在腱病发生发展的早期发挥着重要作用。

炎症学理论

外源性损伤学说

病原体、化学物质、运动创伤、反复损伤等外源性损伤在腱病的发生发展中起到主要作用。

外源性损伤学理论

遗传学因素

越来越多的证据表明遗传因素对维持肌腱损伤的易感性有影响。

遗传学因素

【腱病的辅助检查】

X线、B超、CT、MRI对跟腱止点性腱病，特别是伴有钙化、骨性增生、周围软组织水肿等并发症的腱病，均有重要诊断价值。

辅助检查图1

超声有助于进行鉴别诊断并排除其他引起疼痛的原因

超声影像下可动态观察肌腱增厚、低回声区、胶原组织丢失或排列紊乱和可能的新血管形成。

辅助检查图2

【腱病的治疗方式】

康复训练

早期以康复训练为主，包括牵拉训练、深部按摩、肌力训练等，可有效抑制疾病发生、减轻疼痛。

训练示意图

物理治疗

体外冲击波ESWT

1980年，ESWT首次应用于临床碎石术;

目前，高能量压力冲击波已用于治疗肌腱病变和软组织疾病;

有研究报道ESWT治疗肌腱病优于抗炎药物和其他物理治疗;

体外冲击波

低能量激光

低强度激光照射

（波长904nm2～3个月）

超声

超声治疗

针灸

针灸治疗

止痛治疗

冷冻疗法、硬化剂注射等减轻毛细血管通透率，缓解疼痛。

硬化剂注射

封闭疗法阻断神经冲动的传入通路，缓解疼痛，但可能会延缓肌腱愈合速度，并未被大力提倡。

封闭针注射

药物治疗

非甾体类抗炎药分类

糖皮质激素

（corticosteroids）

糖皮质激素局部注射虽然在短期内可减轻疼痛和肿胀，但最终可导致肌腱萎缩、断裂、强度降低;

目前糖皮质激素已被列为跟腱止点性腱病的外源性病因之一;

建议持续使用时间<6周;

长期使用糖皮质激素(9-12个月)会加重损伤。

糖皮质激素

富血小板血浆

(Platelet-richplasma,PRP)

PRP治疗

治疗总结

腱病的最大风险是断裂;

到目前为止，腱病仍然是一个挑战，各种治疗均不能达到100%的成功;

被动物理治疗结合主动运动康复辅助药物治疗被认为能取得更佳的效果;

建议基于证据下的运动负荷原则，开出渐进的、个性化的运动处方，持续时间>12周。

综合治疗

【腱病手术治疗适应症】

若保守治疗后症状不缓解3至6个月应考虑手术治疗。

腱病患者如同时合并以下危险因素，建议手术治疗:

(1)治疗前VAS疼痛评分大于4分;

(2)关节活动度受限;

(3)皮质激素局部注射史;

(4)肌腱发生钙化或合并腱止点撕裂/断裂;

手术目的:彻底切除病变组织，促进组织愈合;

手术方式：切开清理与再修复、切开重建/修补、关节镜技术;

手术治疗存在一定的风险，如再撕裂率、再断裂率、总体并发症等。

手术适应症

【腱病的手术治疗】

充分的暴露和病灶彻底的切除术是获得较高临床满意率的基础;

清理的病变组织不超过肌腱组织的50%，则不会影响肌腱强度和再断裂率。

切开清理修复

残余组织少于50%应进行止点重建/修补手术，可使用单排或双排技术。

损伤处组织薄弱难以重建时可采用肌腱转位等增强技术。

切开重建/修补

在正确的操作下，手术创伤更小，恢复更快，并发症更少，有利于改善手术疗效。

关节镜技术

遵循个性化康复原则

康复计划:止点缺损范围、残余肌腱质量和修复重建强度等情况而定

早期康复的主要目的是减轻疼痛肿胀，防止切口并发症

后期康复的主要目的是恢复关节活动度和肌肉力量、减少废用性萎缩。

全身肌群训练

【腱病的新兴治疗】

以祖细胞或干细胞以及自体腱细胞的形式治疗腱病;

目前大多数细胞治疗研究仅仅是IV级循证医学证据，尚缺乏多中心大样本RCT证据。

文献研究

【腱病的研究进展】

研究数据总结

【腱病的未来展望】

腱病治疗存在许多争议，在未来发展中，在新诊断技术、新循证筛查方法、个性化干预治疗策略等方面需广大运动医学医师继续探索研究。临床医师、物理治疗师、心理医生要携手从生物、心理和社会方面出发，建立多学科、分层分级管理模式。

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吕红斌教授

中南大学湘雅医院运动医学科

一级主任医师

二级教授、博士生导师

运动医学国家临床重点专科带头人

器官损伤衰老与再生医学

湖南省重点实验室主任

运动与健康湖南省

工程研究中心主任

中华医学会

运动医疗专业委员会委员

中国医师协会运动医学医师分会

常务委员、运动康复专业学组组长

湖南省医学会

运动医疗专业委员会主任委员

吕教授先后主持国家自然科学基金重点项目及面上项目、湖南省重点领域研发计划、长沙市重大科技专项、高等学校博士学科点专项科研基金等各类科研项目30余项，获湖南省自然科学奖二等奖、湖南省科技进步三等奖、华夏医学科技奖三等奖、ORS年会上荣膺“2016 Excellence in Basic Science Award”，迄今发表SCI论文80余篇，成果发表在Bioactive Materials、Biomaterials、Elife 、ACS Appl Mater Interfaces、Molecular Therapy、Am J Sports Med等知名期刊。主编和参编专著9部。获国家发明专利9项，实用新型专利3项。

本文由运医前沿编辑秋月根据吕红斌教授讲课内容整理，如有未完善处敬请各位医师谅解，感谢吕红斌教授的审阅修改。

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编辑：秋月

校对：小荷

审核：吕红斌教授

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