近日，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》于《中华内分泌代谢杂志》发布，本文汇总了分化型甲状腺癌（DTC）相关诊治建议，以飨读者。（文末附文献链接）

DTC的治疗原则

➤推荐1：DTC的初始治疗方案以规范化外科治疗为主，术后治疗、随访应实施多学科、个体化的管理。

DTC的术前临床分期评估

➤推荐2：颈部淋巴结超声检查及可疑淋巴结的超声引导下FNAB或FNAB-Tg，可协助术前判断有无颈部淋巴结转移及转移的部位。

➤推荐3：对临床上怀疑有淋巴结转移的中高危DTC，建议术前行增强CT或MRI检查作为超声的辅助手段。

DTC的手术治疗

➤推荐4：DTC标准的腺体手术方式主要为甲状腺单侧腺叶（加峡部）切除、甲状腺全切或近全切除术，应综合考虑多种因素进行个体化选择

➤推荐5：对于病灶直径<1 cm且无高危因素的DTC，推荐行单侧腺叶（加峡部）切除。

➤推荐6：满足以下任何一项者推荐甲状腺全切或近全切除术：肿瘤直径>4 cm，肿瘤直径>1 cm且位于峡部、阳性切缘、肉眼可见的甲状腺外侵犯、血管浸润、双侧多灶性、临床淋巴结转移（数目≥5枚或直径≥3 cm）、远处转移、青少年时期头颈部放疗史、明确的非髓样甲状腺癌家族史、其他预后不良的甲状腺乳头状癌（PTC）亚型、风险分层属于高危、任何其他因素需要术后行131I治疗。

➤推荐7：肿瘤直径在1~4 cm范围，应充分评估患者是否具有相对的高危因素并结合患者是否有要求切除对侧腺叶以尽量减少再次手术风险的意愿，在手术并发症可控的情况下行甲状腺全切或近全切除术。

➤推荐8：DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。

➤推荐9：对临床颈部非中央区（Ⅵ）淋巴结转移（N1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。

➤推荐10：对部分高危临床N分期（cN）1a患者可以考虑行择区性颈淋巴结清扫术。

➤推荐11：腔镜甲状腺癌手术的治疗原则和手术范围必须同开放手术一致；应综合考虑肿瘤因素、患者意愿和手术入路特点等选择腔镜下甲状腺外科手术。

手术并发症

➤推荐12：甲状腺癌术中宜仔细辨认、常规显露喉返神经。有条件时，可使用术中神经监测，特别对再次手术、疑难复杂手术，有利于减少喉返神经的损伤。

➤推荐13：提倡甲状腺手术中尽可能原位保留每个甲状旁腺及其血供，需要时宜及时自体移植未能原位保留的甲状旁腺。

➤推荐14：除快速冰冻病理外，纳米碳负显影、甲状旁腺素（PTH）免疫胶体金试纸、荧光正显影对鉴别甲状旁腺有一定的辅助作用。

➤推荐15：甲状腺术中宜仔细严密止血，尽量避免术后大出血，一旦观察发现，应打开颈部伤口，清创止血，解除气道压迫，必要时气管插管或切开。

切除标本组织病理评估和预后

➤推荐16：PTC占DTC的绝大多数，多呈惰性经过、预后良好。PTC中高细胞型、鞋钉型、柱状细胞型为高侵袭性亚型，预后相对较差；弥漫硬化型和实性型也可具有侵袭性临床病程。

术后分期和初始复发风险分层

➤推荐17：对所有DTC患者均应进行术后美国癌症联合委员会（AJCC）原发灶-区域淋巴结-远处转移（TNM）分期和初始复发风险（低、中、高危）分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后管理方案和交流患者的医疗信息。

DTC手术后的131I治疗

➤推荐18：131I治疗前患者低碘饮食2~4周；甲状腺全切术前行增强CT检查者，应间隔至少1个月，再行131I治疗。

➤推荐19：131I治疗前应停服LT4 2~4周，使TSH>30 mIU/L。

➤推荐20：对于低、中危DTC患者，可使用重组人促甲状腺激素（rhTSH）辅助131I治疗。

➤推荐21：停服LT4 2~4周，TSH仍未升至30 mIU/L以上者；或合并严重的基础性疾病，停服LT4可能加重基础疾病者，可使用rhTSH辅助131I治疗。

➤推荐22：复发风险分层为中、高危的DTC患者建议行131I清甲治疗。

➤推荐23：为进一步提高血清Tg测定和诊断剂量131I全身显像（DxWBS）监测疾病复发和转移的敏感性，结合患者自己意愿，复发风险分层为低危的DTC患者也可推荐行清甲治疗。

➤推荐24：131I清甲治疗的剂量为1.11~3.7 GBq（30~100 mCi）。

➤推荐25：DTC术后复发风险高危且刺激性甲状腺球蛋白（sTg）>1.0 ng/mL、131I治疗前未见远处转移及区域残存转移灶的患者应常规行131I辅助治疗。

➤推荐26：DTC术后复发风险中危且sTg>1.0 ng/mL的患者可选择性行131I辅助治疗。

➤推荐27：131I清灶治疗可提高患者无病生存期（DFS）和总生存期。

➤推荐28：对于术后不能准确进行疾病分期及复发风险分层的DTC患者，可考虑行DxWBS，辅助完成疾病的分期及复发风险分层，指导治疗决策的制定。

➤推荐29：131I治疗后第2~7天应行治疗后131I全身显像（RxWBS）；有条件的单位应行单光子发射型计算机断层显像/计算机断层显像（SPECT/CT）融合显像，提高诊断的准确性。

➤推荐30：哺乳期女性DTC患者应在131I治疗前6周停止母乳喂养。

➤推荐31：DTC患者在131I治疗后可出现一过性轻度女性和男性性功能紊乱，建议在131I治疗后6个月内避免妊娠和授孕。

DTC患者治疗后的疗效评估

➤推荐32：建议对DTC患者手术和131I治疗后动态进行疗效评估。

➤推荐33：DTC术后血清Tg和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平可在一定程度上反映机体甲状腺组织的残留量，是评估肿瘤有无残留或复发的指标。

➤推荐34：DTC术后应同时检测血清Tg与TgAb，动态比较须采用同一检测试剂和方法。

➤推荐35：DTC患者全甲状腺切除和清甲后，如果TgAb阴性、sTg<1 ng/mL、抑制性Tg<0.2 ng/mL，多提示为DFS；抑制性Tg水平持续增高、TgAb阳性且进行性升高或sTg>10 ng/mL，多提示DTC肿瘤残留或复发，建议进一步行影像学检查以明确病灶。

➤推荐36：首次抑制性Tg检测应在DTC术后或清甲后6~8周进行，其值可作为治疗反应评估的基线值。DTC术后随访期间，动态评估复发风险，低-中危且治疗反应良好的DTC患者应每6~12个月检测Tg和TgAb，2年后可逐渐延长至1~2年复查1次；高危复发风险或存在生化疗效不佳、结构性疗效不佳以及疗效不确切者，应适当增加复查频率，每3~6个月监测1次。

➤推荐37：在全/近全甲状腺切除术后未行131I治疗以及未完全切除甲状腺的DTC患者随访中，仍强调每6个月检测血清Tg和TgAb水平，对Tg或TgAb有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。

➤推荐38：DTC随访期间应定期进行颈部超声检查，对可疑淋巴结行穿刺活检和（或）FNAB-Tg。

➤推荐39：DxWBS有助于评估前次131I治疗疗效，辅助决策后续治疗或随诊方案。

➤推荐40：DxWBS同时行SPECT/CT，有助于提高持续/复发或转移灶的定性和定位诊断的准确性。

➤推荐41：18F-FDG PET/CT可用于DxWBS/RxWBS阴性而Tg阳性患者可疑不摄碘的复发及转移灶的探查。

➤推荐42：DTC随访期间选择性施行CT、MRI检查。

TSH抑制治疗

➤推荐43：基于DTC患者的肿瘤初始复发风险、抑制治疗不良反应风险和患者的治疗转归分层，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。

➤推荐44：DTC术后TSH抑制治疗首选LT4口服制剂。

➤推荐45：LT4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。

➤推荐46：LT4剂量调整期间，每4~6周测定血清TSH及FT4，达标后延长检测周期。

➤推荐47：对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。

➤推荐48：绝经后女性DTC患者在TSH抑制治疗期间应接受骨质疏松症（OP）初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。

➤推荐49：对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。

➤推荐50：TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统的不良反应。

DTC复发和转移的治疗

➤推荐51：针对DTC复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为手术治疗、131I治疗、TSH抑制治疗和新型靶向药物治疗。

➤推荐52：对术后复发或转移的单个或几个病灶且具有较高手术风险的患者，可应用热消融等局部治疗方法。

➤推荐53：对于颈部复发、局部转移的病灶应结合患者的具体情况采取个体化的治疗措施；对体积较小、惰性的复发淋巴结可考虑进行主动监测；对体积较大、侵袭性的复发淋巴结应进行手术治疗。

➤推荐54：对于可手术切除的复发转移病灶，在之前未清扫过的区域对复发淋巴结进行手术，应行标准的再次区域淋巴结清扫；在之前清扫过的区域对复发淋巴结进行手术，可进行包括复发淋巴结在内的局部淋巴结清扫。

➤推荐55：DTC局部复发和淋巴结转移131I治疗剂量为3.7~5.55 GBq（100~150 mCi）。

➤推荐56：热消融治疗前应全面告知患者可能获得的益处和潜在的不良反应及风险。

➤推荐57：对于高手术风险、不能耐受手术以及131I治疗无效的淋巴结转移者，可采用热消融治疗，但不应作为手术治疗的标准替代方案。

➤推荐58：DTC弥漫性微小肺转移灶131I治疗可获得较高的完全缓解率。

➤推荐59：对于单发的较大肺转移灶，可优先考虑手术治疗。

➤推荐60：孤立的有症状的DTC骨转移灶可优先考虑外科手术和介入治疗。

➤推荐61：对具有摄碘功能的骨转移灶可进行131I治疗，能够改善患者生活质量和延长生存期。

➤推荐62：131I治疗可作为脑转移灶手术或外照射治疗后的辅助治疗措施。131I治疗前应联合应用包括糖皮质激素在内的综合治疗措施，以预防或减轻脑水肿的发生。

➤推荐63：放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RR-DTC）仅作为界定患者肿瘤组织对131I治疗的应答概率分层，提示患者从后续131I治疗中获益的可能性小，而非决策131I治疗与否的明确标准。

➤推荐64：随访中生化疗效不佳但影像学检查未发现病灶者可经验性给予5.55~7.4 GBq（150~200 mCi）131I治疗。RxWBS显示131I摄取病灶或血清Tg水平减低，可再次行131I治疗。

晚期DTC的治疗

➤推荐65：对于转移的、快速进展的、有症状和（或）即刻威胁生命的RR-DTC患者，若无法手术和使用其他方法进行局部控制，则应考虑使用激酶抑制剂治疗。

➤推荐66：不建议初次行根治性手术治疗的DTC患者术后常规行颈部外照射治疗。

➤推荐67：对于无法手术的DTC复发或转移灶，若病灶不摄碘或在131I治疗后仍有残留或其他治疗手段无效时，外照射治疗是重要的局部治疗选择之一。

➤推荐68：不建议在DTC治疗中常规使用化学治疗。

➤推荐69：对于RR-DTC引起的弥漫性和（或）症状性骨转移患者，应考虑使用骨导向药物（双膦酸盐或地舒单抗）治疗，可以单用或与其他全身治疗联合应用。每次用药前应记录肾功能（双膦酸盐）和钙水平（双膦酸盐和地舒单抗），并应在初次用药前进行口腔科评估。

➤推荐70：125I粒子植入治疗可用于RR-DTC、局部持续存在或复发、远处转移患者的治疗。

DTC的其他治疗

➤推荐71：主动监测是近年来针对低危甲状腺乳头状微小癌（PTMC）的新治疗方法。这个方法基于PTMC的惰性生物学行为。

➤推荐72：不推荐将热消融作为PTMC治疗的首选手段。

➤推荐73：对符合适应证的单发低危PTMC患者，尤其是不能耐受手术或拒绝手术者，超声引导的热消融治疗是一种可选择的治疗方案。

➤推荐74：消融治疗应由具有甲状腺疾病治疗资质和经验的医师进行，治疗前应全面客观地告知PTMC治疗的所有选项及各自利弊，告知消融治疗的潜在风险。术后应进行长期随访。

妊娠妇女甲状腺癌的处理

➤推荐75：妊娠早期发现的PTC应进行超声监测，每3个月复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度。如果妊娠中期肿瘤仍然保持稳定或在妊娠后半期诊断的DTC患者，手术可以推迟到产后。

➤推荐76：妊娠早期发现暂不手术的DTC，若患者血清TSH>2.0 mU/L，建议给予LT4治疗、将血清TSH控制在0.3~2.0 mU/L。

➤推荐77：如果DTC在24~26周前持续增大、发生细胞学确诊的淋巴结转移或在妊娠24~26周前诊断为DTC晚期，推荐手术治疗。

➤推荐78：DTC的手术时机应当选择在妊娠中期的后期。此时手术，母亲和胎儿风险最低。

➤推荐79：有DTC治疗史的妇女，如果妊娠前不存在疾病的结构或生化异常证据，妊娠期不需要进行疾病的额外监测。否则，应在妊娠期进行超声和Tg监测。

➤推荐80：DTC患者妊娠后要维持既定的TSH抑制目标。定期检测血清TSH，每2~4周1次，直至妊娠20周。TSH稳定后可每4~6周检测1次。

文献链接：https://guide.medlive.cn/guideline/28363

参考资料：中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）[J].中华内分泌代谢杂志,2023,39（3）:181-226.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20221023-00589.