在慢性心力衰竭患者中，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂已被证明可降低患者因心衰住院以及全因死亡和心血管死亡的风险。最近也有证据表明，其在急性心衰后初始治疗是有益的。最近，欧洲和美国的心衰指南推荐使用SGLT2抑制剂作为HFrEF的一线治疗，AHA/ACC/HFSA指南也推荐在HFmrEF和HFpEF患者中应用SGLT2抑制剂。

心肌梗死是心力衰竭的主要原因，12个月内事件发生率（症状性心衰和/或射血分数降低）为15%。因此，心肌梗死后早期应用SGLT2抑制剂是否有效且安全的问题至关重要。但目前缺乏研究该类药物对急性心肌梗死患者疗效的试验。因此，来自奥地利的研究者团队进行了一项前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验——EMMY试验，旨在评估恩格列净对急性心肌梗死患者心功能和心衰生物标志物的影响。

➤关键问题：

在急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后72小时内，26周的恩格列净治疗是否能改善NT-proBNP以及功能和结构超声心动图参数？

➤关键发现：

与安慰剂相比，在调整基线NT-proBNP、性别和糖尿病后，应用恩格列净治疗，显著降低NT-proBNP水平，并改善左心室射血分数（LVEF）、E/e’、左心室收缩末期和舒张末期容积（LVESV和LVEDV）。

➤关键信息：

急性心肌梗死后不久开始使用恩格列净可改善NT-proBNP水平以及结构和功能超声心动图参数，且无明显安全性问题。

研究方法

年龄18-80岁、确诊为急性心肌梗死（肌酸激酶>800 IU/L）、高敏感性肌钙蛋白T（或肌钙蛋白I）水平>正常上限10倍、预估肾小球滤过率>45 mL/min/1.73 m²的患者复合研究纳入标准。2017年5月11日至2022年5月3日，研究纳入来自奥地利11个地区的476例急性心肌梗死患者。在经皮冠状动脉介入治疗后72小时内，经患者随机分配恩格列净10 mg每天一次（n=237）和匹配安慰剂（n=239）。

主要终点是从随机化至26周的NT-proBNP水平变化。次要结局包括超声心动图参数的变化。

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图1 患者结构化流程图

研究结果

基线特征：

患者的中位年龄（IQR）为57（52 ~ 64）岁，18%的患者为女性，63例（13%）为2型糖尿病。26例（5.5%）患者过早停止研究用药（恩格列净组，14例；安慰剂组，12例）。基线中位NT-proBNP（IOR）为1294（757 ~ 2246）pg/ml。

主要结果：

研究期间，两组的平均NT-proBNP浓度均有所下降。但与安慰剂相比，恩格列净组的NT-proBNP浓度降低更加显著。在校正基线NT-proBNP浓度、性别和糖尿病状态后，与安慰剂相比，恩格列净组平均26周NT-proBNP降低15%（95%CI：−4.4% ~ -23.6%，P=0.026）。在12周时，恩格列净组NT-proBNP降低更为显著（P=0.021）。使用多重插补法处理缺失数据的敏感性分析证实了恩格列净组NT-proBNP的降低幅度更大（−14.9%；95%CI：−12.5% ~ −17.3%），第26周，NT-proBNP的绝对变化为−16.1%（95%CI：−2.0% ~ −28.1%）。

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图2 A：治疗组NT-proBNP浓度的百分比下降(对数转换数据)；B：恩格列净组26周时NT-proBNP的百分比下降；C：安慰剂组26周时NT-proBNP的百分比下降

次要结果：

在试验过程中，两组左心室收缩和舒张功能均有所改善。与安慰剂相比，恩格列净组左心室射血分数（LVEF）绝对值多增加1.5%（95%CI：0.2% ~ 2.9%；P=0.029）。在6周时增加更为显著（1.7%，95%CI：0.35% ~ 3.05%；P=0.014）。根据E/e′评估的左心室舒张功能，在26周时恩格列净组明显改善，与安慰剂组相比降低了6.8%（95%CI：1.3% ~ 11.3%；P=0.015）。与安慰剂组相比，恩格列净组反映结构性心脏变化的超声心动图参数显著改善：恩格列净组LFESV（−7.5 mL；95%CI：−11.5 ~ −3.4 mL，P=0.0003）和LVEDV（−9.7 mL；95%CI：−15.7 ~ −3.7 mL，P=0.0015）较小。

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图3 治疗组超声心动图参数变化

安全性：

两组之间严重不良事件（SAE）的发生率无差异。共出现72例SAE，其中63例患者住院。住院患者中有7例患者因心衰住院（恩格列净组3例，安慰剂组4例）。研究期间3例患者死亡，均在恩格列净组。在开盲之前，3例死亡时间都被裁决委员会认为与研究药物无关。其他安全终点（如生殖器感染）在两组之间也无显著差异。整个随访期间无截肢、酮症酸中毒及严重低血糖发作事件。

讨论

EMMY试验首次评估了在PCI后72小时内开始应用恩格列净治疗严重急性心肌梗死的有效性和安全性。结果显示，在因严重急性心肌梗死住院的患者中，除了指南推荐的心肌梗死后治疗外，早期开始使用恩格列净26周后，NT-proBNP的降低水平明显大于安慰剂。在住院、葡萄糖代谢改变、肾功能或肝功能等安全终点方面无显著差异。但研究存在一定的局限性。女性和糖尿病患者比例较低。值得注意的是，糖尿病患者往往未达到>800 IU/L肌酸激酶阈值。目前正在进行两项关于SGLT2抑制剂治疗急性心肌梗死的大型结果试验(EMPACT-MI和DAPA-MI)，我们拭目以待。

研究结论

与安慰剂相比，除进行指南推荐的心肌梗死治疗外，早期开始使用恩格列净，可显著降低NT-proBNP水平，超声心动图结构和功能参数显著改善，且无临床相关不良事件。

资料来源：Dirk von Lewinski, Ewald Kolesnik, Norbert J Tripolt, et al. Empagliflozin in acute Myocardial Infarction: the EMMY trial. Eur Heart J. 2022 Aug 29:ehac494. doi: 10.1093/eurheartj/ehac494. Epub ahead of print. PMID: 36036746.