随着人口老龄化的加剧，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为严重影响老年人生存率和生活质量的疾病，给我国带来了巨大的医疗负担。血脂异常是老年人心血管疾病的独立危险因素，降脂治疗是防治动脉粥样硬化、降低心脑血管事件和死亡率的重要措施。

为了进一步提高对血脂异常的老年ASCVD患者降脂治疗的认识，在第33届长城心脏病学会议（GW-ICC 2022）期间，医脉通特邀河北省人民医院郭艺芳教授讲解老年ASCVD患者降脂治疗的相关问题。

专家简介

郭艺芳教授

•医学博士，博士研究生导师，现任河北省人民医院副院长

•兼任中国医师协会高血压专业委员会副主任委员

•中国老年医学学会高血压分会副会长

•中国高血压联盟常务理事

•河北省医学会老年医学分会主任委员

•河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员

•河北省医学会医学工程分会主任委员等职

•《中华内科杂志》《中华老年医学杂志》《中华心血管病杂志》《中华全科医师杂志》编委

•《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委

•享受国务院特殊津贴

医脉通：降脂治疗相关临床试验很少纳入年龄较高的患者，因此在老年患者中进行降脂治疗的证据相对匮乏。请您结合临床实践谈一谈，在进行降脂治疗时，老年患者有何特殊之处，在制定降脂治疗策略时该注意哪些事项？

郭艺芳教授： 对于60-79岁的老年人，降脂治疗策略与一般成年人基本一致，但在应用降脂药物过程中需要更为密切的观察不良反应的发生。

对于80岁以上的高龄老年患者，由于在随机化临床试验中较少纳入这组人群，所以临床研究证据相对较少。但是流行病学研究表明，高胆固醇血症对于老年人具有同样的危害，所以也需要关注并进行合理的干预。荟萃分析显示，对于75岁及以上的老年人，应用他汀和非他汀类药物降低胆固醇水平，同样可以显著减少不良心血管事件的发生。

由于饮食量减少、消化吸收能力减弱、体内合成胆固醇能力下降，老年人严重的高胆固醇血症较少见，多数患者应用较低剂量他汀治疗即可达标。

在临床实践中，针对血脂异常的高龄患者应该从小剂量开始应用他汀，在密切观察下逐渐增加剂量。一般不建议使用大剂量他汀。对于体型瘦小、特别是女性患者、以及合并症多、同时服用多种药物者，发生不良反应的风险增加，治疗过程中需要更为密切的观察。若出现肌无力、肌痛、肌肉酸软、肌肉痉挛等症状，需要检测肌酸激酶。此外，老年人甲状腺功能减退者更为多见，需要首先纠正甲状腺功能再启动他汀治疗。若遇严重感染、创伤、大型手术等特殊情况，需要根据患者病情暂停他汀治疗。

医脉通：他汀类药物是降脂治疗的基石药物。然而，部分高风险患者仅进行他汀类药物并不能达到期望的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗靶标。对于此类患者，还可采取哪些降脂治疗策略？

郭艺芳教授： 一般而言，老年人使用常规剂量他汀（例如10-20mg阿托伐他汀、5-10mg瑞舒伐他汀等）具有良好的安全性。常规剂量他汀治疗后若胆固醇不能达标，一般不建议盲目增加他汀剂量，应该及时联合应用依折麦布或PCSK9抑制剂，这种治疗措施有助于以更小的不良反应代价获取更佳的治疗效果。

医脉通：即使LDL-C达到预期靶标，患者可能还有ASCVD残余风险。资料显示，这可能与Lp(a)相关。那么，Lp(a)是否为ASCVD的有效干预靶点？请您简单介绍一下。

郭艺芳教授： Lp(a)增高与心肌梗死、缺血性卒中、主动脉瓣狭窄、心血管死亡以及全因死亡密切相关，所以这一指标受到越来越多的关注。

Lp(a)是独立于其他危险因素之外的动脉粥样硬化性心血管疾病（如心梗、脑梗）的重要危险因素。≥50 mg/dL者发生心血管事件的风险明显增加。

然而，包括控制饮食与体力活动在内的生活方式干预措施对于Lp(a)水平无明显影响。他汀治疗不能降低Lp(a)水平，反而可能使其轻度升高。虽然服用烟酸类药物治疗可以降低Lp(a)水平，但不会降低动脉粥样硬化事件风险，与他汀联合治疗甚至会对患者产生不利影响。

因此，目前来看，Lp(a)尚不被视为血脂异常的干预靶点。对于该指标增高的患者，应该更加强化生活方式干预，更为积极的降低LDL-C水平，这是降低心血管事件风险的有效措施。

医脉通：目前可采取哪些措施降低Lp(a)水平？

郭艺芳教授： 目前已被临床研究证实可以降低Lp(a)水平的降脂药物主要是PCSK9抑制剂，但此类药物降低心血管事件风险的作用机制是降胆固醇本身，尚无证据表明该药降Lp(a)可产生额外的心血管益处。MTP蛋白抑制剂洛美他派(Lomitapide)可降低Lp(a)水平，但尚无证据表明该药可通过此机制降低心血管事件风险，仍需大规模随机对照试验进行论证。应用低密度脂蛋白血浆分离技术可以降低Lp(a)水平，可用于部分伴有Lp(a)明显增高且复发性冠脉事件的患者，但其能否降低心血管事件风险也有待进一步探讨。

专题链接：第33届长城心脏病学会议（GW-ICC 2022）