上海交通大学附属瑞金医院沈卫峰教授对2015年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》进行了解析。

心肌梗死分型仍使用第三版“心肌梗死全球定义”

新指南推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”，即将MI分为自发性MI（1型）、继发于心肌氧供需失衡的MI（2型）、心原性猝死（3型）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关MI（4a型）、支架血栓形成引起的MI（4b型）和外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关MI（5型）。

强调缩短发病至入院和再灌注时间

《新指南》强调“时间就是心肌，时间就是生命”理念，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。强调公众健康意识教育和院前急救医疗服务。倡导早期识别STEMI症状，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。所有行直接PCI的医院应尽量将急性STEMI患者从急诊室直接送入心导管室，绕开心血管病房或心脏重症监护病房（CCU）。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。

不应等待心肌酶学测定而延迟治疗

《新指南》指出，诊断STEMI时，重点采集胸痛和相关症状病史，注意不典型疼痛部位和表现、无痛性MI（特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者）以及既往史。

对疑似STEMI胸痛患者，在到达急诊室后10min内记录12导联心电图。首次心电图不能确诊时，需5~10min重复测定。

cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选血清标志物。但必须指出，不应该因等待血清学测定和影像学检查结果而延迟STEMI治疗。

重点强调STEMI再灌注治疗策略

《新指南》重点强调STEMI再灌注治疗策略，特别是直接PCI。

发病12h内STEMI是直接经皮冠状动脉介入治疗的Ⅰ类推荐；伴心原性休克或心力衰竭时(即使发病>12h)是直接经皮冠状动脉介入治疗的Ⅱa类推荐。

对于溶栓后紧急经皮冠状动脉介入治疗，Ⅰ类推荐：发病12 h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（KillipⅢ级)；发病36h内的心原性休克；血液、动力学障碍严重心律失常。Ⅱa类推荐：溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定或持续缺血。溶栓2~3h后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于濒危状态。

就诊于不开展急诊PCI医院时，以下情形需在抗栓治疗的同时，考虑转运PCI:

症状发病12h内、有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者；溶栓后未能恢复再灌注或溶栓成功后再次闭塞，应紧急转运；接受溶栓患者，即使临床判断溶栓成功或血流动力学稳定，转运至相关医院行冠脉造影是合理的。行冠脉造影的理想时间为溶栓后24h内，但不应小于3h（Ⅱa类）。

所有STEMI患者应双联抗血小板治疗

新指南结合我国实际情况，认为在不具备PCI条件的医院，或因各种原因导致首次医疗接触（FMC）至PCI时间明显延迟的情况下，适应证范围内行静脉内溶栓仍是STEMI患者的较好选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。

指南建议，对于无禁忌证的STEMI患者，无论是接受心肌再灌注治疗包括直接PCI、延迟PCI、静脉溶栓或挽救性PCI的患者，还是未接受再灌注治疗患者，DAPT应至少维持12个月。

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所有STEMI患者常规给予他汀类药物

指南推荐，STEMI48 h内静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解心绞痛，控制高血压，减轻肺水肿。如患者低血压/右心梗死时不应使用硝酸酯类药物。

无禁忌证时，应于发病后24h内常规口服β受体阻滞剂应用。β受体阻滞剂应用需个体化。

所有STEMI患者发病24h后，如无禁忌证，均应给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）长期治疗。

所有STEMI患者常规给予他汀类药物。

来源：沈卫峰, 沈迎, 张奇, 等. 2015 年《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》解析. 中国循环杂志, 2015, 30: 23-24.

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