作者：医者仁心仁术

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在新型口服降糖药不断问世的今天，糖尿病治疗领域可供选择的药物越来越多，“神药”二甲双胍大行其道，a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类早已普及，DDP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂及其复方制剂也日渐走上前台，但有一类药物依然受到大家的青睐，那就是胰岛素促泌剂，该类药物直接促进胰岛素分泌，能起到强大的降低血糖的效果，历久弥新、不忘初心，目前这类药物仍是糖尿病治疗领域应用最为广泛的口服降糖药物，并且在国内外2型糖尿病(T2DM)指南中依然占据着非常重要的治疗地位；笔者和大家一起复习参考文献再学习，希冀进一步熟练掌握该类药物的临床应用。

1.什么是胰岛素促泌剂？

胰岛素促泌剂是糖尿病治疗药物中很重要的一类药物，包括磺脲类和格列奈类。

此类药物主要通过直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来发挥降糖作用，因而此类药物主要适用于尚保留部分胰岛功能的2型糖尿病患者，而对胰岛功能已经完全衰竭的1型糖尿病患者以及病程较长、病情较重胰岛功能几近衰竭的2型糖尿病患者无效。

2.胰岛素促泌剂作用机制和亮点

（1）磺脲类药物

磺脲类药物其作用机制都是一样的，都是通过促进胰岛β细胞分泌胰岛素而发挥降糖作用的，长期的临床应用和大量的循证医学证据均表明，磺脲类药物不仅降糖作用强，而且有部分胰岛素增敏作用，部分药物尚具有抗血小板作用，可减少或延缓2型糖尿病慢性并发症的发生，特别是微血管并发症。

（2）格列奈类药物

格列奈类促泌剂属于新一代的促泌剂，通过关闭ATP敏感的K通道，刺激早时相胰岛素释放，口服后快速吸收，血药浓度迅速升高，然后迅速下降，半衰期短，代谢产物无降糖作用，因其仅在进餐时促进胰岛素的分泌，从而避免了空腹期间对胰岛β细胞的不必要的刺激，因而又被称为“餐时血糖调节剂”，不容易引起低血糖。

3.胰岛素促泌剂常见药物品种及用法用量

胰岛素促泌剂按照药效长短分为如下品种，见表1。

表1 胰岛素促泌剂

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特别提示：格列奈类服药时间相对灵活，一般主张餐前15分钟内，也可餐时服或餐后即刻服用，不进餐不服药。

4.胰岛素促泌剂适应证及选药原则

（1）适应证

磺脲类药物适用于：新诊断非肥胖2型糖尿病的；2型肥胖型糖尿病在严格控制饮食或联合二甲双胍的情况下也可应用。

格列奈类适用于：胰岛β细胞有一定分泌功能的2型糖尿病患者，特别适合餐后血糖控制不好的患者，及进餐不规律的患者。

以上两类药物均禁用于1型糖尿病患者以及胰岛功能完全衰竭的2型糖尿病患者。

（2）选药原则

胰岛素促泌剂类别很多，按照药效时间，可以分为短效类和中长效类。对于老年患者或餐后血糖高为主者，一般推荐选择短效类胰岛素促泌剂，即格列奈类，部分短效磺脲类如格列吡嗪、格列喹酮，它们起效迅速，可以有效地降低餐后血糖，一般每天服用2～3次，餐前服药；如果是空腹血糖高的，一般推荐选择磺脲类的中长效制剂如：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片及格列吡嗪控释片，这些药作用较持久，能明显降低空腹和餐后血糖，一般每天服用1次即可；空腹血糖和餐后血糖都高的患者，也比较适合这中长效磺脲类制剂。

5.胰岛素促泌剂副作用相关问题

（1）低血糖

胰岛素促泌剂最常见的不良反应为低血糖症，发生低血糖事件的主要因素有:高龄、饮酒、肝肾疾病、药物过量、未及时进餐、多种药物相互作用等。其中，格列本脲因为半衰期长，代谢产物亦有降糖作用，主要经过肾脏代谢，最容易出现低血糖，其次，需要警惕格列美脲；短效制剂格列吡嗪、格列喹酮及格列奈类，因为作用时间短，较为安全，特别是格列奈类发生低血糖反应的风险极小，即使发生也时间短较易纠正，症状也较轻。需要注意的是，无论哪种胰岛素促泌剂，因为促进胰岛素分泌，所以服用过程中，都要防止出现低血糖。

（2）体重增加

体重增加是磺脲类药物应用过程中需要考虑的问题，磺脲类药物可以促进胰岛素的分泌，胰岛素是促进能量储存的激素，这可能间接使体重有所增加。在各种磺脲类药物中，临床研究表明，格列吡嗪控释片和格列美脲增加体重作用不明显，一般来说格列奈类对体重影响也不大。

（3）其他

磺脲类药物如果使用剂量较大饮酒后可能出现戒酒硫样反应，其他少见的副作用有恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、光敏性皮疹等，这些副反应发生几率不高。格列奈类个别可能有过敏反应，胃肠道及其他不良反应极少见。

6.胰岛素促泌剂联合用药

在使用胰岛素促泌剂治疗过程中，血糖控制不能很好达标时，可以联合其他任何类型的不同降糖机制的降糖药如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、GPL-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂及胰岛素，但不同时使用两个同类促泌剂药物，也不同时使用不同的促泌剂如磺脲类促泌剂和格列奈类联用。

由于二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、GPL-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等具有减轻体重的作用，对于超重或肥胖患者，胰岛素促泌剂与此类药物联合使用更加适合，可减少部分胰岛素促泌剂类药物带来的体重增加的风险。

7.特殊人群中的使用问题

1）肝肾功能不全的糖尿病患者：胰岛素促泌剂多在肝脏中代谢，代谢产物通过胆道和肾脏排泄。若肝脏出了毛病，药物及其代谢产物将在体内蓄积，易引起低血糖。所以，在肝、肾功能不全时，有必要停用胰岛素促泌剂。

磺脲类药物：肝肾功能不全者原则上禁用磺脲类药物，但格列喹酮例外，因其代谢产物主要自胆道排泄，仅有5%从肾脏排泄，所以，该药可用于早期糖尿病肾病、轻度肾功能不全者。

格列奈类：有严重肝损害糖尿病患者禁用,严重肾损害糖尿病患者慎用，轻、中度肾功能不全的患者在医生的指导下可以选择格列奈类药物中的瑞格列奈。因为其代谢产物绝大部分经过胆汁进入消化道由粪便排出，仅有小于8%经由肾脏排泄。

2）本类药物禁用妊娠或哺乳期妇女、12岁以下儿童及酮症酸中毒的糖尿病患者。

3）老年糖尿病患者：磺脲类药物使用不当容易导致低血糖，又以格列本脲为甚，因为它的降糖作用最强而且半衰期较长，导致低血糖的风险最高，故老年人应当慎用。为安全起见，老年人最好选择药效缓和、半衰期较短的磺脲类降糖药如格列吡嗪、格列喹酮片和格列奈类药。

参考资料：

[1]母义明,杨文英,朱大龙.等.磺脲类药物临床应用专家共识(2016年版).药品评价.2017,14(1):5-12.

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[3]中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识[J].糖尿病天地(临床),2016,10(12):549-553.

[4]李娟,童南伟.格列奈类促泌剂的临床认识[J].中国实用内科杂志,2014,(10):959-961.