围手术期高血压会明显增加心、脑血管事件及死亡率，如何更好管理让患者尽可能安然度过整个围手术期？近日中国心胸血管麻醉学会、北京高血压防治协会联合制定了《围术期高血压管理专家共识》。具体要点见下：

1. 围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。

2. 围术期高血压控制原则是要保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。术前可继续服用β受体阻滞剂和钙拮抗剂，但要停用ACEI或ARB。

血压控制目标：≥60岁者，为＜150/90 mmHg；＜60岁者，或者为糖尿病或慢性肾病者，为＜140/90 mmHg。此外，术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。

3. 原则上＜180/110 mmHg的轻中度高血压患者不影响手术进行，但为抢救生命，则不论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，应在短时间内采取措施改善生命脏器功能。

对于进入手术室受血压仍高于180/110 mmHg的择期手术患者，建议推迟手术或者因患者有选期手术需要（如肿瘤患者伴有少量出血），在征得家属同意的情况下手术。

4. 对于心脏围术期高血压，术前应充分镇静，先麻醉后再降压，选择以阿片类药物为主的全身麻醉；体外循环期间维持适当灌注流量。若MAP＞90 mmHg应加深麻醉或用降压药物。

主动脉瓣膜手术在体外循环转流和术后易发生高血压，可用乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠处理；对合并心肌肥厚的患者应维持血压在较高水平。

二尖瓣成形术后应控制收缩压＜120 mmHg；冠状动脉旁路移植术围术期应维持较高的灌注压，MAP＞70 mmHg，避免降压过程中心率（HR）增快，保持MAP（mmHg）/HR＞1。不建议用硝普钠控制血压，以免引起冠脉窃血。

动脉导管结扎术在结扎导管时将收缩压降至70~80 mmHg或血压降低不超过基础水平的40%，应注意术后高血压反跳，及时给予镇静、乌拉地尔、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等治疗。

5. 主动脉夹层围术期高血压，术前在积极控制血压及降低心室收缩力，防止夹层假腔扩张、撕裂的前提下，尽可能保证组织器官灌注；充分镇痛的同时，尽快将收缩压控制到100~120 mmHg，心率尽量控制在50~60次/分。术后为保证组织器官的灌注应维持较高水平的血压。

药物治疗的基本原则就是快速、平稳、联合用药，但对于不同类型的主动脉夹层应注意差异化和个体化治疗。

6. 妊娠女性围术期高血压管理，应重视药物的使用对母体和胎儿的双重影响，降压力求平稳，不能过快、过度，同时在控制血压时应注意补充容量，以免影响胎儿血供。

围术期血压不宜高于治疗前水平，且为保证胎盘血流灌注，血压不低于130/80 mmHg。

慎用硝普钠降压。常用乌拉地尔、钙拮抗剂。同时要注意降压药物与镇静药物、解痉药物的相互作用。

7. 颅内病变围术期高血压在降压时，应保证脑灌注压（CPP）≥60 mmHg。同时一切有利于降低颅内压的措施，均有助于降压。对机械通气的患者，应维持PaCO₂在30~35 mmHg，以利于降低颅内压；避免应用可能增高颅内压的降压药物，优先选用乌拉地尔。

对于自发性脑出血血压管理目标：收缩压在150~220 mmHg和无急性降压治疗禁忌证者，急性期收缩压降至140 mmHg是安全的；收缩压＞220 mmHg者，连续静脉用药强化降压和频繁血压监测是合理的。

此外，为防止过度降压，可在入院时高血压基础上每日降压15%~20%。

对于重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血，目前建议动脉瘤处理前可将收缩压控制在140~160 mmHg。

8. 嗜铬细胞瘤围术期高血压，术前应积极抗高血压治疗同时补充容量，最终目标为术前24 h内未出现血压＞160/90 mmHg；未发生血压＜80/45 mmHg及体位性低血压；术前１周心电图无ST段或Ｔ波改变；无频发性室性早搏。

术前降压药物为α受体阻滞剂；β受体阻滞剂切忌在未使用α受体阻滞剂时单独使用。

术中一旦血压超过基础血压1/3或达到200 mmHg时，应立即采取降压措施，同时提示外科医师暂停手术操作。若同时心率＞100次/分，可静脉注射β受体阻滞剂.

术中应尽量避免使用刺激交感神经系统的药物（如麻黄碱、氯胺酮等）、抑制副交感神经系统的药物、引起组胺释放的药物（如吗啡、阿曲库铵、氟哌利多等）。

来源： 中国心胸血管麻醉学会,北京高血压防治协会. 围术期高血压管理专家共识. 临床麻醉学杂志, 2016, 32: 295-297.

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