脂蛋白(a) [Lp(a)]是一种与载脂蛋白(a)相关的低密度脂蛋白（LDL），是公认的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）独立危险因素。20%的人存在Lp(a)水平升高，关于Lp(a)检测和临床干预，我们应该了解哪些知识呢？8月28日，美国国家血脂协会（NLA）发布一份科学声明，回顾了临床实践中Lp(a)检测的循证医学证据及考虑因素，为一级和二级预防策略提供了建议。

Lp(a)水平升高是多种心血管疾病的致病因素

研究证据强烈支持高血浆Lp(a)水平与ASCVD和主动脉瓣狭窄（VAS）之间存在因果关系。荟萃分析结果显示，当Lp(a)水平高于30 mg/dL（62 nmol/L）时，冠心病和心肌梗死的风险增加，Lp(a)水平高于50 mg/dL（100 nmol/L）时，缺血性卒中风险增加。

大型前瞻性、基于人群的研究表明，高Lp(a)水平与心肌梗死、缺血性卒中、主动脉瓣狭窄、冠状动脉狭窄、颈动脉狭窄、股动脉狭窄、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡风险升高相关；经大型孟德尔随机化研究和GWA研究证实，高Lp(a)水平也是这些疾病/事件的致病因素。

然而，Lp(a)增加上述疾病/事件风险的病理生理机制尚不清楚，一些体外和动物研究结果提示，可能与血栓形成、内皮功能障碍、脂质沉积、炎症和钙化有关。

哪些人群需检测Lp(a)？

一些研究表明，降低LDL-C可以减轻或消除由Lp(a)升高带来的风险；而有些研究显示，Lp(a)升高与他汀治疗患者残余风险升高相关。推测在LDL-C升高的患者中检测Lp(a)可以识别从强化降LDL-C治疗（包括使用PCSK9抑制剂，可使Lp(a)降低20%-30%）中获益的人，这可能是合理的。因此，声明建议在有临床指征并且不一定仅与高LDL-C水平（基线）相关时，应考虑检测Lp(a)。

Lp(a)水平检测可以合理地改进成人ASCVD事件的风险评估（IIa）：

√ 一级亲属早发ASCVD（男性<55岁；女性<65岁）；

√ 早发ASCVD个人史，特别是在没有传统危险因素的情况下；

√ 原发性严重高胆固醇血症（LDL-C≥190 mg/dL）或疑似家族性高胆固醇血症；

√ ASCVD风险极高者，以更好地确定可能从PCSK9抑制剂治疗中获益的人。

在成人中检测Lp(a)水平可能是合理的（IIb）：

√ 40-75岁、10年ASCVD风险在临界水平（5%-7.4%）的患者，处方他汀类药物时的医患讨论；

√ 40-75岁、中等10年ASCVD风险（7.5%-19.9%）的患者，不确定是否处方他汀时；

√ 当患者接受治疗后LDL-C水平未能降低到预期（基于证据）时，确定可能的原因；

√ 有Lp(a)升高家族史者；

√ 钙化性主动脉瓣狭窄患者；

√ 尽管对其他风险因素进行了充分控制，但仍复发或进行性 ASCVD。

此外，早发ASCVD（男性<55岁，女性<65岁）患者检测Lp(a)水平是合理的。对于有缺血性卒中病史的青年人，检测Lp(a)可能是合理的。

Lp(a)检测结果解读及注意事项

血浆中Lp(a)水平80%-90%是由基因决定的。LPA基因在1-2岁时完全表达，Lp(a)在5岁时达到成人水平。检测Lp(a)不需要禁食，但在存在炎症的情况下，水平可能会受到影响。由于Lp(a)水平在一生中相对稳定，如果初始结果不是在急性疾病期间获得的，通常不需要重复检测Lp(a)。

Lp(a)检测目前尚未标准化，Lp(a)的结构具有高度异质性，声明建议停用mg/dL单位，采用nmol/L单位。在使用Lp(a)水平进行临床风险评估和辅助治疗决策时，不建议将mg/dL转换为nmol/L，因为二者难以直接转换。

Lp(a)水平>100 nmol/L（约>50 mg/dL）可作为开始他汀类药物治疗的风险增强因素。

接受最大耐受强度他汀治疗，LDL-C≥70 mg/dL（非HDL-C≥100 mg/dL）、Lp(a)≥50 mg/dL或≥100 nmol/L的高危或极高危患者，可考虑强化治疗，加用依折麦布或PCSK9抑制剂以实现更大的ASCVD风险降低获益。

如何干预Lp(a)水平升高？

生活方式干预，包括饮食和体育锻炼，对Lp(a)水平没有显著影响。他汀类药物不能降低Lp(a)水平。有ASCVD病史、正在服用他汀类药物且Lp(a)≥50 mg/dL的患者发生ASCVD事件的风险增加，与其他风险因素无关。Lomitapide可降低纯合子型家族性高胆固醇血症患者的LDL-C水平，也可降低Lp(a)水平（达20%-25%），但不推荐用于降低ASCVD风险。

烟酸可以显著降低Lp(a)水平达23%，但接受他汀治疗的患者使用烟酸未被证实能够降低ASCVD风险，并且可能造成伤害（新发糖尿病、出血、肌病和感染）。LDL单采可降低Lp(a)水平，有时用于Lp(a)升高伴复发性ASCVD事件的患者。

PCSK9抑制剂可降低Lp(a)水平，但Lp(a)降低对其ASCVD风险降低益处的贡献仍有待进一步证实。FOURIER试验中，依洛尤单抗可使Lp(a)水平降低27%。基线Lp(a)水平较高的患者Lp(a)绝对降低幅度更大，并且倾向于从PCSK9抑制中获得更大的益处。ODYSSEY OUTCOMES试验中，基线Lp(a)水平较高的患者使用阿利西尤单抗的MACE绝对获益也更大。

目前正在研究中的降Lp(a)药物包括SLN360、和apo(a)反义寡核苷酸（AKCEA apo(a)-LRx）。AKCEA apo(a)-LRx可使Lp(a)水平降低35%-80%，具体取决于使用的剂量。然而，在考虑将该药物用于临床之前，还需要更多的试验来证明其安全性以及ASCVD获益。

文献索引：Don P. Wilson, Terry A. Jacobson, Peter H. Jones, et al. Use of Lipoprotein(a) in clinical practice: A biomarker whose time has come. A scientific statement from the National Lipid Association. J Clin Lipidol. Published online August 28.