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成人Still病（AOSD）是一种罕见的全身性炎症性疾病，其特征是发热、白细胞增多、关节痛和皮疹。AOSD的典型皮疹是鲑鱼粉色，轻度瘙痒，在发热时明显。皮疹活检的组织病理学显示真皮周围淋巴细胞浸润和中性粒细胞浸润。除了典型的皮疹外，还报道了AOSD不同类型的皮肤表现，如持续性疹样皮肤病、鳞状苔癣样丘疹和持续红斑伴剧烈瘙痒等。这些非典型的表现被称为持续性瘙痒性斑丘疹（PPE）。本文报告2例伴有PPE的AOSD患者，并探讨了PPE在诊断AOSD和预测疾病预后中的重要性。

病例1

一名75岁女性因高烧 39°C、膝盖肿胀、喉咙痛、皮疹持续1个月而入院治疗，入院前曾口服氨苄青霉素，每天2000mg，连续10天，治疗无效。入院前3周，胸部出现暗红色斑块，伴严重瘙痒，且体温正常时，暗红色斑块也会持续存在（图1a）。入院时患者颈部淋巴结肿大。

实验室检查：白细胞增多，中性粒细胞增多，贫血，Hb 6.3 g / dl，血小板减少10.0×10 ⁴/μl，肝酶升高，高铁血症和血清可溶性白细胞介素-2（IL-2）受体升高。抗核抗体和类风湿因子均为阴性。皮疹活检的组织病理学显示：局灶性角化过度，真皮嵴扁平化和表皮散在的角化不良细胞（图1b，c）。在真皮血管周围观察到周围淋巴细胞浸润和核碎片（图1d）。

根据患者临床表现、实验室和组织活检结果，患者被诊断为成人Still病（AOSD）。

最初给予患者泼尼松龙治疗，1mg/kg/d，持续10天。然而，在治疗过程中出现了血细胞吞噬、弥散性血管内凝血和间质性肺炎。然后予以血浆置换术7次，联用环孢菌素2mg / kg /d和白细胞介素-6受体拮抗剂托珠单抗8mg / kg /d治疗，患者病情得到缓解。

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图1 临床表现及组织病理学观察。（a）胸部呈暗红色至紫红色斑块。（b）皮肤活检标本显示真皮角化过度，真皮嵴扁平化和血管周围浸润。（c）表皮中的角化不良细胞。（d）血管周围浸润和真皮中的核碎片。

病例2

患者，女性，77岁，主因高烧、皮疹伴剧烈瘙痒持续1周而急诊收入院。患者在养老院接受了静脉注射头孢吡肟5天，症状未能缓解。入院时，体温为38.5°C，无关节炎。在胸部、腹部、背部和腹股沟区域可见呈现线性结构的水肿性红斑（图1a，b）。体温正常时，红斑仍然存在。

实验室检查结果显示白细胞伴中性粒细胞增多（WBC 11,400 /μl，中性粒细胞10,602 /μl），贫血Hb 9.5 g / dl，血小板减少3.7×10 4/μl，肝酶升高，hyperferritinaemia（43,465.7 ng / ml）和血清可溶性IL-2受体增加。抗核抗体和类风湿因子均为阴性。红细胞沉降率（ESR）增加。抗核抗体、抗Jo-1抗体和类风湿因子均为阴性。皮疹活组织检查样本的组织病理学检查显示，脊柱扁平（图1c）和表皮中分散的角化不良细胞（图1d）。在浅表真皮血管周围可见淋巴细胞，中性粒细胞，组织细胞和核碎片（图1e）。

依据诊断标准，患者被诊断为AOSD。给予患者泼尼松龙治疗，1mg / kg /d，持续10天。然而，由于血细胞吞噬，弥漫性血管内凝血和肝酶升高持续存在，故加用环孢菌素并联合7次血浆去除术，且泼尼松龙的剂量减少至0.3mg / kg /d。患者症状得到缓解，但由于伴随间质性肺炎，患者在入院后7个月死亡。

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图2.临床表现和组织病理学。（a）胸部和下腹部持续存在水肿性红斑。（b）背部呈线性结构的持久性水肿性红斑。（c）皮肤活检标本显示真皮中的脊柱和血管周围浸润扁平。（d）表皮中的Dyskeratotic细胞。（e）由中性粒细胞、组织细胞、淋巴细胞和核碎片组成的血管周围浸润。

讨论

已报道AOSD的两种皮肤症状：典型的鲑鱼粉红色皮疹和其他非典型皮疹。典型的皮疹仅在体温升高时出现，并且通常不伴瘙痒。另一方面，在AOSD的早期阶段出现非典型皮疹，其出现与体温无关。

Lübbe等人在首次报道了AOSD患者的非典型皮疹。在1999年。他们描述了瘙痒性皮疹，其由水肿性红斑或各种颜色的鳞状丘疹组成，有时具有线性构型。皮疹在临床上可能类似于色素性瘙痒症。据报道，非典型皮疹的组织病理学特征性表现为角化不良，主要表现在表皮的上层，皮肤稀疏表面皮肤浸润，通常含有中性粒细胞，但没有血管炎和中性粒细胞表皮和附件上皮细胞增生。此外Lübbe等人将这些皮疹描述为持续性瘙痒性斑丘疹，并提出当临床表现尚未达到山口的标准时，PPE对于AOSD的诊断特别有帮助。Ohashi等还报道PPE可能是AOSD的初步表现。因此，PPE在病理学上是不同的，并且可能是足以证明AOSD诊断的特定表现。

检索1980-2014年间发表的关于AOSD患者的文献，以获得持续性非典型皮疹的病例报告或基于人群的研究。结果显示，74例患者中63例（85%）为女性。年龄16～82岁。皮疹的颜色由红斑变为褐色。组织病理学上，许多病例显示表皮角化不良角质形成细胞和非特异性血管周围炎性浸润，通常伴有淋巴细胞和中性粒细胞。在大多数情况下，使用全身强的松龙或静脉注射甲基强的松龙治疗皮疹。然而，有些病例需要更有效的全身治疗，如羟基氯喹、环孢素、甲氨蝶呤、阿那白滞或妥西单抗。本文中的2个病例也有以上所说的病理组织学发现。有力地提示了我们的患者患有AOSD的PPE。也有人提出，患有PPE并伴有严重全身炎症的AOSD患者对系统性皮质类固醇治疗具有耐药性。事实上，许多患有PPE的AOSD病例需要额外高剂量的强的松龙和/或其他免疫抑制剂。我们的2例还需要甲基强的松龙脉冲治疗，免疫抑制剂，生物制剂和血浆置换。值得注意的是，由于吞噬细胞增多、弥漫性血管内凝血或多器官衰竭，AOSD可能是复杂和威胁生命的，而PPE可能是这些并发症的征兆。

医脉通编译整理自：Liu Y, Ikawa T, Tada Y, et al. Two Severe Cases of Adult-onset Still's Disease with Persistent Pruritic Eruptions.[J]. Acta Derm Venereol, 2018.