“千县万医”专栏

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病例报告者： 中国人民解放军第313医院张占修周兴文田明

患者女性，74岁，因“阵发性胸痛不适7年，加重1天”于2015年4月9日入院。

患者既往曾行多次行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

2008年冠状动脉造影提示，左主干（LM）无明显狭窄，左前降支（LAD）近中段99％狭窄、可见明显钙化，血流TIMI 3级，第一对角支（D1）90%狭窄，左回旋支（LCX）60%狭窄，血流TIMI 3级，右冠状动脉（RCA）中段100%闭塞，血流TIMI 0级，远段可见与LCX形成侧支循环，遂于LAD中段、近段病变处分别置入2.5 mm×24 mm、3.0 mm×24 mm雷帕霉素药物球囊支架2枚，RCA正向开通失败。

2009年复查冠状动脉造影提示，LAD原支架内再狭窄50%、血流TIMI 3级，LCX远端狭窄85%、血流TIMI 3级。RCA中远段100%闭塞，血流TIMI 0级，予行PCI术于LCX狭窄处置入2.5 mm×18 mm雷帕霉素药物球囊支架1枚，球囊扩张LAD原支架内再狭窄。RCA正向开通失败。

2012年2月复查冠状动脉造影提示，LM无狭窄，LAD、LCX原支架无狭窄，血流TIMI3级；RCA中段100%闭塞，血流TIMI 0级，多个自身侧支循环形成。再次正向开通RCA失败。

既往史：糖尿病病史7年余，糖尿病肾病病史6年。

入院体检示脉搏77次/分，血压136/77 mmHg，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率77次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期隆隆样杂音，腹部未见异常，右下肢轻度水肿，神经系统查体阴性。

心电图示窦性心律，下壁导联异常Q波，ST-T改变。查肌钙蛋白I（TNI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（MYO）均正常。

临床诊断

冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、心绞痛；2型糖尿病、糖尿病肾病。

诊治经过

入院后予阿司匹林100 mg每日1次（qd）、氯吡格雷75 mg qd、阿托伐他汀20 mg每晚1次（qn）、雷贝拉唑20 mg qd。

完善辅助检查示肝肾功能、血常规、凝血时间、血电解质、尿常规正常。总胆固醇6.94 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.31 mmol/L，甘油三酯1.51 mmol/L,，随机血糖8.61 mmol/L。

颈动脉超声提示，双侧颈动脉硬化合并多发斑块形成，右侧椎动脉起始段轻度狭窄，椎动脉供血不足。心脏超声提示左心增大，左室壁异常所见（考虑陈旧性下壁心肌梗死），二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，左心室射血分数（LVEF）51%，左心室缩短分数（FS）27%。胸片提示心影增大。

患者于2015年4月12晨起无明显诱因下再次出现心绞痛症状，急查心肌酶谱提示TNI 0.079 ng/ml，CK-MB 7.1 ng/ml，MYO 41 ng/ml，心电图示窦性心律，ST-T改变。

考虑不稳定心绞痛发作，予以氯吡格雷300 mg口服，低分子肝素皮下注射，并转入重症监护病房（ICU）病房，并于次日行冠状动脉造影术。

首先处理靶血管（LCX）病变，应用EBU 3.5指引导管，Runthrough导丝，应用2.0 mm×15 mm球囊预扩张，随后置入2.75 mm×29 mm雷帕霉素药物球囊支架1枚，采用2.75 mm×15 mm高压球囊后扩张。

此后寻找LAD向RCA发出的侧支循环，采用微导管、Runthrough导丝逆向开通RCA慢性完全闭塞（CTO）病变。开通右股动脉路径，选用SAL 1指引导管至RCA口部，逆向导丝更换为PT2MS及MIRLC3。逆向造影证明正向导丝在真腔内，予以1.25 mm×15 mm球囊多次扩张，后再次采用2.0 mm×15 mm球囊扩张，置入3.0 mm×36 mm、3.5 mm×36 mm、3.5 mm×29 mm雷帕霉素药物球囊支架3枚，采用3.5 mm×15 mm高压球囊后扩张。