髌股关节的生命力学

谈到髌股关节的稳定性，我们首先会想到Q角，髂前上嵴至髌骨中心点连线和髌骨中心点到胫骨结节最高点连线的夹角(锐角)。一般女性较大，15到20度；男性稍小，10到15度。Q角的存在，就会形成一个髌骨向外侧脱位的力量，同时，髌骨与股骨滑车的接触又有一个垂直作用于髌骨表面的力量，这两个力的合力指向外下。故，髌骨天然就有向外侧脱位的趋势。

髌股支持带作为稳定髌骨的重要结构，内侧髌股支持带对提供向内的拉力，对限制髌骨向外侧脱位具有重要作用。另外股骨滑车外侧壁是限制髌骨向外侧脱位的重要骨性结构，除此之外还有其他稳定髌骨的结构。

屈膝10°-30°时易发髌骨向外侧脱位，因为在这个屈膝角度时，主要由内侧髌股支持带限制髌骨向外侧脱位，当进一步增加屈膝角度时，髌骨进入股骨滑车，滑车的骨性结构会起到阻挡髌骨向外脱位的作用。

MPFL临床意义

MPFL损伤或者缺陷是复发性或者急性髌股关节脱位后，髌股关节不稳定的主要致病因素。

除MPFL外，一些发育性的解剖异常因素，也会引起髌股关节不稳定，这些因素共同增加了髌股向外侧脱位的风险。其他因素包括：

滑车发育不良

高位髌骨

胫骨结节外移

髌股倾斜

股骨前倾角过大

胫骨过度外旋

膝外翻

关节松弛

MPFL的解剖学

MPFL是限制髌骨外侧脱位的主要稳定结构，生物力学表明MPFL提供了50%-60%的限制髌骨外侧脱位的力量，所以对于复发性和急性髌股关节脱位，绝大多数都会存在MPFL的损伤。

MPFL研究初期，对于MPFL损伤都是进行修复，但是后来发现临床效果不如MPFL重建。大量临床研究表明，对于髌骨侧和股骨侧止点部位的损伤，可以考虑进行修复，其他应首选MPFL重建。

MPL重建的指征

MPFL撕裂或功能缺陷

无骨性结构异常

MPFL重建

MPFL的等长性是重建中最值关注的问题，也是最核心的问题。影响等长性最重要的因素是股骨止点的选择，如果股骨止点过度偏近偏前，可能会导致膝关节屈膝受限，屈膝时膝关节疼痛，移植物拉长。因此，股骨止点偏近偏前是MPFL重建后失效的主要原因。如果股骨止点偏远偏后，移植物屈膝时会变松，但伸膝时仍保持张力，所以，MPFL重建时，应选择它等长点或适当偏下偏后，屈膝时即便松弛，滑车外侧壁也会阻挡髌骨脱位，髌骨仍然可以在正常解剖位上。

MPFL的股骨止点定位

“鞍区”定位

在术中，我们需对MPFL股骨解剖止点具有清晰认识。可采用触诊与透视法结合。其中触诊需注意内收肌结节和内侧副韧带止点， MPFL的解剖点位于两者之间的“鞍区”，触诊后，可结合透视证实。透视的要点是要选择纯侧位，即股骨内外侧髁后壁和下壁一定要完全重合。

股骨侧固定

界面螺钉

缝线锚钉

软组织缝合

缝合至股骨内髁或内侧副韧带上1/3

骨隧道缝合

固定方法取决于医师对技术掌握的熟练程度及一些客观条件，目前界面螺钉是最流行固定方式。

髌骨止点选择

MPFL髌骨止点为扇形面，位于髌股内侧的上半部关节面。髌股止点选择对等长性影响不大，但对内外旋影响大。

髌骨侧固定技术

固定技术多种多样，包括骨隧道悬吊固定、界面螺钉固定、锚钉固定等。

儿童MPFL重建技术

儿童MPFL重建的主要难点是股骨侧固定，避免对股骨侧骨骺造成损伤并于影像监视下进行。

除此外，股四头肌腱转位、内侧髌腱转位、内收肌转位、腘绳肌腱绕内侧副韧带、绕内收肌腱等方法也可用于儿童MPFL重建。

股四头肌腱转位

内侧髌腱的转位

内收肌的转位

膕绳肌腱绕内侧副韧带

绕内收肌腱

固定角度及移植物张力

MPFL固定时膝关节角度选择需注意，在生理状态下，MPFL它并非等长。根据生物力学特点，术中一般选择屈膝30到45度固定股骨侧，肌腱的张力为2N或0.5lbs。

术中还应注意，外侧髌股支持带对维持髌股稳定也具有重要意义，过分的松解会降低髌股关节稳定性，引起髌股关节脱位。

不松解

松解

总结

MPFL损伤在髌股关节不稳定中最常受累。

单独应用MPFLR需除外其他解剖异常。

MPFLR股骨止点选择对等长性尤为重要。

儿童MPFLR应注意保护股骨骨骺。

移植物适宜的固定角度及张力。

王卫明教授

大连大学党委常委

大连大学附属新华医院院长

大连大学新华临床学院院长

主任医师、博士生导师

博士后导师

国务院特殊津贴获得者

辽宁省青年名医

中国内镜杰出青年医师

中华医学会运动医疗分会

下肢学组副组长

中国医师协会运动医学医师分会

健康科普专业学组首届主任委员

中国医师协会内镜医师分会

关节镜专业委员会副主任委员

中国医师协会骨科医师分会

运动医疗分会委员

长期从事运动损伤（包括肩、膝、髋、踝等关节）的诊治与康复治疗，率先开展了全关节镜下同种异体半月板移植，中国目前唯一进行自体肌腱移植重建半月板的运动医学专家，解决了半月板移植供体不足及存活率低的问题，已取得很好的临床效果，正在进行生物力学及组织学分析。率先开展解剖双束技术重建前、后交叉韧带，提出个性化重建前交叉韧带的理念，包括越顶位重建及直接纤维止点重建ACL，并通过步态分析、生物力学分析、有限元分析等不断改良术式，开展富血小板血浆移植用于腱骨愈合、肌腱损伤、半月板损伤等相关基础研究；开展马赛克植骨技术、软骨细胞移植技术修复关节软骨损伤，开展经腱、单排、双排、缝合桥技术进行关节镜下微创肩袖修复；全关节镜下孟唇修复治疗复发性肩关节脱位；首次提出“后伸牵拉试验”用于诊断肱二头肌长头腱及滑车系统损伤，得到国际专家的认同，研究成果发表在JSES杂志，2019年中华医学会骨科学分会年会强生中国运动医学授予王卫明教授中国运动医学领路人。

采编：大帝

校对：秋月

审核：王卫明教授

投稿邮箱：yunyiqianyan@qq.com

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