作者：高丽丽

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导读：肿瘤化疗相关贫血（CRA）为肿瘤者常见的不良反应，是肿瘤者在疾病进展和治疗过程中发生的贫血，特征表现为外周血中单位容积内红细胞数减少、血红蛋白浓度降低或红细胞比容（HCT）降低至正常水平以下。

CRA的发生主要包括肿瘤方面的因素或肿瘤治疗方面的因素，如出血、溶血、骨髓受侵犯、机体营养吸收障碍、遗传性疾病、肾功能不全、内分泌紊乱及接受长期多种治疗等，其发生率及严重程度与肿瘤类型、年龄、分期、病程、治疗方案、化疗周期、药物剂量及化疗期间是否发生感染等因素有关，可能致化疗药物剂量降低、化疗时间延迟、降低化疗效果、多脏器缺血缺氧性改变、免疫力降低及缩短生存时间等。

CRA根据形成原因，可分为非化疗相关CRA与化疗导致的CRA如铂类药物，其中非化疗相关CRA多数情况下的贫血是低增生性、正常红细胞性、正色素性、血清铁和转铁蛋白饱和度（TSAT）降低，而血清铁蛋白（SF）正常或升高。

化疗对红细胞的影响较小，通常下降不明显，红细胞的半衰期为120日，化疗相关性贫血出现的时间较粒细胞下降及血小板下降更晚。肿瘤相关性贫血的早期阶段通常表现为正常细胞性贫血，其红细胞呈正常大小，随肿瘤的发展和抗肿瘤治疗的毒性逐渐增加，到了终末期往往表现为小细胞性贫血。化疗或放疗直接导致的红细胞生成减少也可表现为正常细胞性贫血，因治疗引起的骨髓抑制可造成多能干细胞枯竭。CRA治疗主要包括输注红细胞、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。

一．输血

输注红细胞或全血是治疗CRA的主要方法，其主要优点是起效快，可迅速升高血红蛋白水平，适于严重贫血或急性出血引发贫血的肿瘤者，合并有心脏病、慢性肺疾病、脑血管病的无症状性贫血者。

输血可引起过敏反应、急性溶血反应、输血相关性反应（如发热、溶血等）、输血相关性循环过载、病毒传播、细菌污染、血栓性事件增加、铁过载、同种异体免疫、输血后心源性肺水肿等风险。可在输注全血或红细胞的前提下，使用促红细胞生成素类药物（ESAs）来降低输血引发的相关问题。

注意输血后血红蛋白水平虽迅速升高，但恶性肿瘤的持续存在或有细胞毒性的化疗药物引起的红细胞生成反应依然钝化，升高血红蛋白的维持时间短，很快降至输血前的水平，治疗过程中血红蛋白的波动较大。发生铁过载时给予去铁治疗，铁螯合剂可选择性地结合多余的铁并促进铁排泄，降低铁负荷，如去铁胺（DFO）、去铁酮（DFP）和地拉罗司（DFX）。

二．促红细胞生成素类药物（ESAs）

ESAs类药物主要包括红细胞生成素α、达依泊汀α，促红细胞生成素（EPO）是临床上最常用的药物，其中重组人促红细胞生成素（rHuEPO）包括EPO α及EPO β两种制剂。

三．铁剂

肿瘤或化疗引起的肾衰竭者中，持续使用促红细胞生成素类药物（ESAs）会致“功能性”铁缺乏（铁蛋白≤500 μg/L且转铁蛋白饱和度<50%），网状内皮系统（RES）中的铁受ESAs刺激而快速产生红细胞的过程中被大量向骨髓转运而致血清铁降低，不能进一步的造血，会影响后续ESAs的效果。若进一步降低至铁蛋白≤30 μg/L且转铁蛋白饱和度<20%的水平，此种状态为“绝对性”铁缺乏，如开始ESAs治疗前有“绝对性”铁缺乏，需先进行补铁，再进行ESAs治疗。常用铁剂包括有口服和肠道外两类，肠道外铁剂优于口服铁剂。

口服铁剂如硫酸亚铁、富马酸亚铁等，使用方便，但服用后仅约10%被人体吸收，同时胃肠道刺激症状比较严重，并与剂量相关，餐后服用可减少胃肠道不良反应，其他还有过敏等不良反应。维生素C可增强口服铁剂吸收，磷酸盐可影响铁剂吸收。

肠道外铁剂如右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁，适于口服铁剂不耐受或无反应者缺铁治疗，也用于慢性肾衰者的功能性缺铁和接受ESAs类药物治疗的肿瘤者。其可被人体完全吸收，起效快，无胃肠道刺激症状，但需注射使用。鉴于耐受性和药动学方面，推荐蔗糖铁；研究表明右旋糖酐铁的不良反应主要与高分子质量右旋糖酐铁有关，推荐的右旋糖酐铁为低分子右旋糖酐铁。大多数对于蔗糖铁及右旋糖酐铁的耐受性良好，但文献报道中蔗糖铁的不良事件发生率要低于右旋糖酐铁。静脉铁剂常见不良反应有低血压、恶心、呕吐、腹泻、疼痛、高血压、呼吸困难、瘙痒、头痛和眩晕。活动性感染者不应接受静脉补铁治疗。

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