导读：6月9日，在第十三届国际脑血管病高峰论坛的溶栓及急诊血管内介入治疗培训上，来自南京军区总医院的马敏敏主任对急性缺血性卒中（AIS）静脉溶栓科学声明进行了解读。在去年的论坛上，马主任曾基于AHA/ASA的科学声明进行了解读，而今年中国卒中学会推出了针对我国人群的全新科学声明，将为临床医生的工作带来更多帮助。

静脉溶栓时间和药物

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特殊情况下rt-PA的使用

高龄（＞80岁）

当前的科学声明指出，高龄患者同样可以从溶栓治疗中获益，即使高龄患者的出血风险有所增加，也不应该因此而将高龄患者排除在外。科学声明推荐：

➤ 发病3h内——推荐rt-PA溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；

➤ 发病3～4.5h——rt-PA溶栓治疗获益尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。

重症卒中

➤ 发病3h内——推荐静脉rt-PA溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；

➤ 中重度早期症状改善但仍有神经功能缺损——建议静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，A级证据），不推荐为了观察症状是否改善而延迟静脉rt-PA治疗（Ⅲ类推荐，C级证据）；

➤ 重度广泛低密度病灶——不推荐静脉rt-PA治疗（Ⅲ类推荐，A级证据）。

马主任指出，从当前的科学声明来看，为了让更多的患者能够从溶栓治疗中获益，不难看出静脉溶栓的适应证范围有逐渐增宽的趋势。

轻型卒中

➤ 下述轻型卒中均推荐给予其静脉rt-PA治疗，区别在于推荐等级和证据强度的不同：

❖ 发病3h内轻型致残性患者——Ⅰ类推荐，A级证据；

❖ 发病3h内轻型非致残性患者——Ⅱb类推荐，C级证据；

❖ 轻中度早期缺血改变患者——Ⅰ类推荐，A级证据。

卒中亚型

➤ 静脉rt-PA适用于AIS各亚型患者（Ⅱa类推荐，A级证据），但无须为了鉴别是否为心源性卒中而耽搁静脉溶栓治疗；

➤ 基底动脉闭塞患者可积极考虑静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，B级证据），对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞患者可适当延长时间窗进行静脉溶栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）；

➤ 对于既往有脑血管淀粉样变、严重脑白质病变的AIS患者静脉溶栓治疗获益尚不明确（Ⅲ类推荐，C级证据）。

合并抗栓药

➤ 静脉rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板及服用华法林且INR≤1.7的AIS患者（Ⅱb类推荐，B级证据）。

➤ 静脉rt-PA不适用的患者：

❖ 服用华法林且INR>1.7（Ⅲ类推荐，B级证据）；

❖ 24h内曾使用过低分子肝素，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ类推荐，B级证据）；

❖ 正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂者，除非实验室指标均正常或最后一剂服用时间已超过48h。

血小板和凝血功能监测

➤ 尚不推荐若血小板<100000/mm3，INR>1.7，aPTT>40s或PT>15s的患者使用静脉rt-PA（Ⅲ类推荐，C级证据）；

➤ 不必等待凝血检验结果，除非有可疑的病史（Ⅱa类推荐，B级证据）；

➤ 肾病终末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考虑静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。但若aPTT升高，则出血风险增加。

这里科学声明提到了不必等凝血结果的问题，但在临床实践中，许多医生谨慎起见可能还是会等待凝血结果。

血糖异常

➤ 静脉rt-PA适用于患者血糖>50mg／dl（Ⅰ类推荐，A级证据）；

➤ 需在静脉溶栓前检测血糖水平。静脉rt-PA不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（Ⅲ类推荐，B级证据）；

➤ 血糖>400mg/dl应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损可静脉溶栓治疗（Ⅱb推荐，C级证据）。

惊厥起病

➤ 静脉rt-PA可用于AIS患者，即使以惊厥起病的患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非发作后现象（Ⅱa类推荐，C级证据）。

合并高血压危象

➤ 静脉rt-PA适用于降压药物将血压控制的患者（低于185/110 mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（Ⅰ类推荐，B级证据）；

➤ 若予以药物降压，临床医师需要在静脉rt-PA治疗前将血压降低至180/105 mmHg，且在静脉rt-PA治疗后24h内维持这一水平（Ⅰ类推荐，B级证据）。

出血倾向及妊娠、产褥期

➤ 在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中尚不明确，可个体化考虑（Ⅱb类推荐，C级证据）；

➤ 若存在消化道肿瘤或近期21d内的出血事件，则出血风险较高，静脉rt-PA治疗可能有害（Ⅲ类推荐，C级证据），rt-PA在恶性肿瘤患者中的安全性及有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。

临床上有时也会见到近期发生出血事件的患者，这种特殊情况使得临床医生颇为纠结，而本科学声明给了我们更多的理论依据。

近期外伤、手术、穿刺史

➤ 可考虑静脉溶栓：术后14d内、近期重大外伤史（14d内）、7d内进行过腰椎穿刺的患者，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb类推荐，C级证据）；

➤ 溶栓禁忌：近期（3个月内）严重头部外伤史（Ⅲ类推荐，C级证据）；

➤ 可能有害： 3个月内有颅内/脊髓手术史（Ⅲ类推荐，C级证据），若伴有大血管闭塞更推荐机械取栓治疗；

➤ 尚不确定：7d内非可压迫部位血管穿刺史（Ⅱb类推荐，C级证据）。

既往或合并颅内病变

➤ 近期（<3个月）曾有缺血性卒中史——静脉rt-PA治疗可能是有害的（Ⅲ类证据，B级证据）；

➤ 伴有小或中度（<10mm）未破裂颅内动脉瘤——仍可进行静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）；

➤ 合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤、伴未破裂或未治疗颅内血管畸形——风险和有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。

出血性视网膜病变及出血性眼部病变

➤ 既往有糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科出血情况史的AIS患者仍适用静脉rt-PA治疗，但存在视力丧失风险，需要权衡rt-PA带来的获益（Ⅱa类推荐，B级证据）。

此类患者以往临床上关注不多，本次的科学声明对这类特殊群体进行了补充。

合并心脏疾病

➤ 近3个月内有心肌梗死病史，静脉rt-PA可治疗：

❖ 非STEMI（Ⅱa推荐，C级证据）；

❖ 右壁或下壁STEMI（Ⅱa推荐，C级证据）；

❖ 近期左前壁STEMI（Ⅱb推荐，C级证据）。

➤ 重症缺血性卒中可能导致严重残疾，如同时合并急性心包炎，可予静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据），且需要心内科急会诊。

AIS静脉溶栓新模式和流程建设

➤ 加强静脉溶栓健康教育，促进脑血管病急救意识提高（Ⅰ类推荐，B级证据）；

➤ 对急救系统人员进行卒中识别和鉴别教育考核，缩短院前延误（Ⅰ类证据，B级推荐）；

➤ 优化院内流程，缩短院内延误（Ⅰ类证据，B级推荐）；

➤ 在初级卒中中心完成开始的急救（包括tPA静脉溶栓），及时完成无创性血管评价，选择适合的患者转诊到高级卒中中心完成血管内治疗，减少从症状出现到血管内治疗的时间（Ⅱb类证据，C级推荐）；

➤ 血管内治疗应该在有经验的中心进行，并由有资质的血管内治疗医师迅速完成脑血管造影。应评价诊断和治疗过程，随访患者预后（Ⅰ类证据，C级推荐）。

小结

最新版本的静脉溶栓科学声明为我国卒中领域的医生介绍了更多推荐和经验，也指导了我们在临床上如何更为规范地使用静脉溶栓。静脉溶栓在卒中治疗方面的地位不言而喻，特别是随着桥接治疗的开展，对临床医生的要求也越来越多。现有的文献一方面可以指导临床工作，同时告诉了我们什么可为什么不可为，从而给更多患者带来了治疗机会。

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