近日，日本循环学会（JCS）发布了《2023 JCS心肌炎诊断和治疗指南》，旨在为心肌炎的诊断和治疗提供临床指导。心肌炎如何定义，有哪些症状/体征，该如何进行诊断？本文根据最新JCS指南进行了汇总。

该如何对心肌炎进行分类？

心肌炎是一组累及心肌的炎性疾病，与多种病理因素相关，或为感染、药物暴露、免疫系统激活等的结果，炎症细胞浸润和心肌细胞损伤为其主要的病理特征。

图1给出了心肌炎的概念图，但目前急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性炎症性心肌病的概念尚未在国际被标准化。

图1 心肌炎的概念图

根据患者的临床特征、病因和组织学，心肌炎可被分为5类，如表1所示

表1 心肌炎的分类

心肌炎的病因和病理生理学

1.病因

心肌炎主要由病毒感染引起，但也可由其他原因导致，如细菌或其他微生物感染，药物、有毒物质或自身免疫所致。

与心肌炎相关的病毒包括腺病毒和肠道病毒（可使心肌细胞短暂感染），细小病毒B19（可导致血管持续感染），以及疱疹病毒（可使淋巴细胞持续感染）等。

此外，病毒可分为直接浸润心脏的病毒，以及通过细胞因子风暴或模拟细胞免疫反应间接诱导心肌细胞损伤的病毒，如人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、甲/乙型流感病毒。新冠病毒可直接造成心肌损伤，也可通过免疫反应或细胞因子风险间接损伤心肌。

2.病理生理学

图2 心肌炎的病理生理学

心肌炎该如何诊断？

1.体格检查

表2 心肌炎相关病史和体格检查推荐

2.心电图

尽管心肌炎没有特异性的心电图检查结果，灵敏度也不高（47%-85%），但考虑到其为一种简单且无创的检查方式，仍建议疑似心肌炎患者进行心电图检查。

图3 急性心肌炎和急性心包炎的心电图表现

A. 急性心肌炎。I、II、III、aVL、aVF和V1-V6导联出现凹形ST段抬高。

B.急性心肌炎。除II、III、aVF和V1-V3导联ST段抬高外，还观察到QRS持续时间延长（左束支传导阻滞）、Q波异常（II、III和aVF导联）和R波振幅降低（V1-V3）。

C.急性心肌炎。ST段抬高（V2–V4导联）和负向T波（V3–V6导联）仅出现在心前区导联。可考虑与急性心梗进行鉴别诊断。

D.急性心包炎。除I、II、III、aVL、aVF和V2-V6导联ST段抬高外，肢体导联的PR间期也有所降低（除外aVR导联的PR间期增加）

表3 急性心肌炎的心电图异常

图4 暴发性心肌炎的代表性心电图表现

A.发病3天后：I、aVL、V1-V6导联ST段抬高，I、aVL导联Q波异常，V1-V5导联R波振幅降低，II、III、aVF导联ST段降低。

B.发病4天后：扩展导联的ST段抬高增强，QRS波持续时间延长（右束支传导阻滞）。

C.发病后5天：心前区导联ST段抬高进一步增强，QRS波持续时间进一步增加。

D.C图后的3h：心前区导联ST段抬高延长，出现完全房室传导阻滞

以下心电图检查结果提示预后良好：

•无异常心电图检查结果；

•心包炎样ST段抬高。

以下心电图检查结果提示预后不良：

•QRS波持续时间延长（≥120 ms）；

•左束支传导阻滞；

•异常Q波；

•QTc间期延长（≥440 ms）；

•晚期房室传导阻滞；

•持续性室性心动过速。

表4 心电图在心肌炎诊断中的应用相关推荐

3.血液检查

应根据患者的症状和体征对疑似心肌炎患者进行血液检查。尽管没有专门的血液检查或生物标志物来诊断心肌炎，但检测炎症标志物、心肌损伤标志物或心衰标志物有助于诊断。

以下血液检查结果提示预后良好：

•心肌肌钙蛋白早期下降。

以下血液检查结果提示预后不良：

•炎性细胞因子水平较高，如TNFα、IL-1β、IL-6、IL-10、Fas配体；

•CK-MB峰值较高（≥29.5 ng/mL）；

•肌钙蛋白持续处于高水平或再次升高；

•NT-proBNP水平较高（≥4225 pg/ml）；

•心脏抗体阳性（抗肌球蛋白抗体，抗β肾上腺素受体抗体）。

表5 心肌炎诊断血液检测相关推荐

4.超声心动图

在怀疑急性心肌炎时，经胸超声心动图是必不可少的检查。

表6 心肌炎经胸超声心动图应用相关推荐

图5 急性心肌炎的超声心动图检查结果

A.急性期；B.恢复期

5.心脏MRI

表7 急性心肌炎心脏MRI诊断影像学标准

图6 心脏MRI诊断心肌炎的影像学标准

表8 心脏MRI在心肌炎诊断中的相关推荐

6.心脏核成像

存在心肌炎症时，镓积累增加，但灵敏度较低。近年来，使用18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）评估炎症病变成为可能。

此外，FDG-PET与常规技术联合使用时，不仅可以评估心肌炎的活动度和程度，还可明确心肌炎治疗的疗效。

7.心内膜心肌活检术和心脏导管检查

当怀疑急性心肌炎时，应在急性期进行心脏导管检查，此时的诊断价值较高。首先应进行冠脉造影检查排除急性冠脉综合征（ACS），必要时再进行右心导管插入术和心内膜心肌活检术评估患者的血流动力学。心内膜心肌活检术是唯一可明确诊断心肌炎的检查，其有助于治疗并改善预后。

表9 心内膜心肌活检术在心肌炎中的应用

心肌炎的诊断算法

1.急性心肌炎

图7 急性心肌炎的诊断算法

2.慢性活动性心肌炎和慢性炎症性心肌病

图8副本.png

图8 慢性活动性心肌炎和慢性炎症性心肌病的诊断算法

医脉通编译自：Toshiyuki Nagai, Takayuki Inomata, Takashi Kohno, et al. JCS 2023 Guideline on the Diagnosis and Treatment of Myocarditis. J-STAGE Advance Publication released online March 10, 2023.