阜外医院杨跃进、李进嵩报告了一则入院后突发阿斯综合征的心梗病例。

一位52岁男性患者，胸闷、胸痛已有4年，加重4小时入院。4年前冠脉造影检查未见冠脉狭窄，上述症状每年发作3~4次。既往有高血压、高脂血症病史。有30年吸烟、饮酒嗜好。心脏超声正常。

本次入院4小时前，睡眠中突发胸骨后剧烈持续性疼痛。诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死，Killip Ⅱ级。

但患者入院后约半小时突发意识障碍、抽搐（阿斯综合征），心电示间歇性Ⅲ度房室阻滞、阵发性室速，予心肺复苏，电除颤后转为窦性心律。急诊冠脉造影示：左前降支近段70%狭窄，TIMI血流3级；右冠脉近段50%狭窄。

5小时后，患者再发胸痛、胸闷，再次急诊冠状动脉造影示：左前降支近段99%狭窄，TIMI 血流1 级。给予硝酸甘油100μg冠状动脉内给药，狭窄完全消失。

冠状动脉内光学相干断层扫描（OCT）检查：前降支近端无明显狭窄，内膜稍增厚、光滑完整，未见血栓等。随后给予二级预防用药和抗凝治疗。

鉴于其有室性心动过速和心室颤动史，遂置入双腔心脏转复除颤器（ICD）。

出院时超声心动图提示左心室前壁运动幅度减低。随访患者未再有心肌缺血和恶性心律失常发作。

作者介绍，冠脉痉挛由于痉挛部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而有不同表现，包括典型变异型心绞痛、急性心肌梗死、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠脉痉挛综合征。

虽然目前对其病因和发病机制尚不清楚，但吸烟、血脂代谢紊乱是其中比较肯定的危险因素，可分别使冠脉痉挛综合征风险增加3.2倍和1.3倍。

以该患者为例，其既往并无冠脉粥样硬化病史，OCT检查显示前降支近端仅有内膜增厚，无明显冠脉粥样硬化病变存在，故长期大量吸烟可能是导致严重冠脉痉挛诱因。

在临床处理方面，首次造影即发现前降支70%狭窄，未在冠脉内注射硝酸甘油，忽略了冠脉痉挛，也未针对性用药，促使再次发生更为严重的冠脉痉挛。

杨跃进等就此指出，对于远端TIMI 血流3级的冠状动脉狭窄，建议常规冠状动脉内注射硝酸甘油以排除冠状动脉痉挛。

之前就有学者报道过，有患者前降支反复严重痉挛并发Ⅲ度房室阻滞，未植入ICD，出院后未按医嘱服用钙拮抗剂等药物，1周时突发胸闷、呼吸困难、晕厥死亡。本例患者为防止猝死植入了ICD，效果较好。

来源：李进嵩，崔锦钢，高立建，等. 严重冠状动脉痉挛致急性心肌梗死和阿斯综合征发作并植入心脏转复除颤器一例. 中国循环杂志, 2017, 32:288.

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