肺栓塞是一种常见的潜在致命性疾病，是仅次于心源性猝死的第二大猝死原因。肺栓塞的症状和体征具有非特异性。尽管近年来肺栓塞的诊断技术方面取得了很大的进步，但临床上漏诊和误诊仍然比较常见。你对肺栓塞了解多少？

1.关于肺栓塞的病因，下列哪项是正确的？

A. 大多数肺栓塞来源于盆腔、肾脏或上肢静脉

B. 小血栓通常较少移动到远端，不太可能发生胸膜炎性胸痛

C. 大多数肺栓塞是单一的

D. 肺下叶比肺上叶更常见

答案：D

肺栓塞多来源于下肢深静脉血栓，较少来源于盆腔、肾脏或上肢静脉以及右心。在到达肺部后，大的血栓可能滞留在肺动脉主干或大叶分支的分成处，造成血流动力学异常；小的血栓通常移动到更远端，阻塞肺外周部的较小血管，因此更可能引发临近胸膜的炎症反应而产生胸膜炎性胸痛。大多数肺栓塞为多发病灶，下叶比上叶更常见。

2.关于肺栓塞的危险因素，下列哪项是正确的？

A. 高血压

B. 心动过缓

C. 溶血性贫血

D. 血脂水平过低

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答案：C

肺栓塞的危险因素包括：

• 高凝状态

• 肢体制动

• 手术和创伤

• 妊娠

• 口服避孕药和雌激素替代品

• 恶性肿瘤

• 导致高凝状态的遗传因素

• 急性内科疾病

• 药物滥用（静脉注射药物）

• 药物诱导的狼疮抗凝物

• 溶血性贫血

• 肝素相关血小板减少症

• 高同型半胱氨酸血症

• 高胱胺酸尿症（HCU）

• 高脂血症

• 酚噻嗪

• 血小板增多

• 静脉曲张

• 静脉造影

• 经静脉起搏器

• 静脉淤滞

• 华法林（治疗的前几天）

• 炎症性肠病

3.关于肺栓塞患者的体格检查结果，哪一项是正确的？

A. 患者体温常超过103°F（39.4°C）

B. 呼吸急促是肺栓塞最常见的体征

C. 胸壁压痛是唯一提示非肺栓塞疾病的体征

D. 大面积肺栓塞可出现全身性高血压的体征

答案：B

在确诊的肺栓塞患者中，各种体征的发生率如下：

呼吸急促（呼吸频率＞16次/min）：96%

肺部啰音：58%

第二心音亢进：53%

心动过速（心率＞100次/min）：44%

发热（体温＞100°F[37.8°C]）：43%

出汗：36%

S3或S4奔马律：34%

血栓性静脉炎的体征和症状：32%

下肢水肿：24%

心脏杂音：23%

发绀：19%

14%的患者出现体温低于102.2°F（39°C）的发热，体温高于103.1°F（39.5°C）通常不是肺栓塞引起的。极少数病例中，触诊时胸壁压痛（无创伤史）可能是唯一的体征。大面积肺栓塞可能引起休克，出现全身性低血压、四肢灌注不良、心动过速和呼吸急促，此外还表现为虚弱、苍白、多汗和少尿，并出现意识改变。

4.临床表现提示低或中肺栓塞预测概率时，下一步一般需要做什么检查？

A. D-二聚体检测

B. 肌钙蛋白检测

C. BNP检测

D. aPTT检测

答案：A

临床表现提示低或中肺栓塞预测概率时，下一步要检测D-二聚体水平。如果不能检测D-二聚体，缺血修饰白蛋白（IMA）是一个替代选择，后者对于肺栓塞的敏感性和特异性分别为93%和75%。

接近50%的中、大面积肺栓塞患者血清肌钙蛋白水平可升高，可能是急性右心室心肌拉伸产生的。BNP的敏感性（60%）和特异性（62%）都比价低，但肺栓塞患者的BNP水平往往较高。

5.关于肺栓塞的治疗，哪一项是正确的？

A. 儿童肺栓塞多选择溶栓

B. 若有可能，急性肺栓塞合并低血压患者应溶栓治疗

C. 大多数急性肺栓塞患者应接受静脉普通肝素（UFH），而不是低分子量肝素（LMWH）

D. 在急性肺栓塞患者中，皮下UFH优于磺达肝素

答案：B

所有肺栓塞患者都需要快速分层。

急性肺栓塞合并低血压（收缩压<90 mm Hg）、无高出血风险患者应溶栓。对于这些患者不应延误溶栓，因为可能发生不可逆的心源性休克。

儿童肺栓塞多选择抗凝药物治疗，很少溶栓。

在急性肺栓塞患者中，静脉UFH、LMWH或磺达肝素抗凝治疗优于无抗凝治疗。多数急性肺栓塞患者应接受LMWH或磺达肝素代替静脉UFH。在肺栓塞患者中，如果有皮下吸收问题、存在严重肾衰竭或者正在考虑溶栓，推荐静脉UFH作为初始抗凝选择。在急性肺栓塞患者中，磺达肝素作为初始治疗优于静脉和皮下UFH。选择磺达肝素还是LMWH，应考虑成本、可用性和使用熟悉程度等因素。

医脉通编译自：Zab Mosenifar. Fast Five Quiz： Test Your Knowledge of Pulmonary Embolism. Medscape.June 02, 2017.