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在山东省卒中学会质量管理与促进分会成立大会暨烟台市脑血管病质控工作会议､烟台市第八届脑血管病新进展学术研讨会上，来自东部战区总医院神经内科的殷勤教授对《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗诊疗指南2018》进行了精彩的解读｡

2018年中国发布了两个指南，其一为6月中国卒中学会发布的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》，其二为9月份中华医学会神经病学分会发布的《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》，本文主要介绍后者｡指南的框架包括：（1）早期血管内介入治疗适应证和禁忌证；（2）血管内机械取栓；（3）血管内血栓抽吸技术；（4）动脉溶栓；（5）急性期血管成形术及支架置入术；（6）早期介入治疗的围手术期管理｡

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证

1. 适应证

（1）年龄在18岁以上｡

（2）大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗｡前循环闭塞发病6h以内，推荐血管介人治疗；前循环闭塞发病在6~24h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞发病在24h以内，可行血管介入治疗｡

（3）CT排除颅内出血､蛛网膜下腔出血｡

（4）急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞｡

（5）患者或法定代理人签署知情同意书｡

2. 禁忌证

（1）若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准｡

（2）活动性出血或已知有明显出血倾向者｡

（3）严重心､肝､肾功能不全｡

（4）血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L｡

（5）药物无法控制的严重高血压｡

以下这些都不是禁忌证：血小板数量､凝血功能､口服抗凝药､梗死面积较大､既往有脑出血病史｡那么，脑血管急性闭塞再通术，一定要有绝对禁忌证吗?这就需要我们衡量风险与获益

血管内机械取栓

推荐意见：

➤ 对于急性缺血性脑卒中患者，如满足下述条件，可采用血管内介入治疗：①发病前mRS评分为0分或1分；②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECTS评分≥6分；⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6 h内（I级推荐，A级证据）｡

➤ 对于大脑中动脉M1段及颈动脉闭塞而致急性缺血性脑卒中患者，如发病前mRS评分>1分､ASPECTS<6分或NIHSS评分<6分，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗（II级推荐，B级证据）｡

➤ 如患者同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求，推荐进行静脉溶栓-动脉取栓桥接治疗模式，不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理（I级推荐，A级证据），且不应等待观察静脉溶栓的具体疗效（I级推荐，B级证据）｡

➤ 对于大脑前动脉､椎动脉､基底动脉及大脑中动脉M2段闭塞而致急性缺血性脑卒中患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗（II级推荐，B级证据）｡

➤ 对发病6~16h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中且符合DAWN或DEFUSE-3标准的患者，推荐血管内介入治疗（I级推荐，A级证据）｡

➤ 对发病16~24 h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中且符合DAWN标准的患者，可采用血管内介入治疗（II级推荐，B级证据）｡

➤ 各类新式取栓器械可根据患者的具体情况加以选用，但应严格控制适应证（II级推荐，B级证据）｡

➤ 对于同时具备颅内血管闭塞和颅外血管闭塞的串联病变的患者，进行取栓治疗可能是合理的，其具体取栓模式可根据患者病变情况个体化选择（II级推荐，C级证据）｡

注：DAWN临床影像不匹配标准：（1）年龄≥80岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积<21 ml；（2）年龄18~79岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积<31 ml；（3）年龄18~79岁，NIHSS评分≥20分，梗死体积31~51 ml｡DEFUSE-3灌注-梗死核心不匹配标准：核心缺血区<70 ml，低灌注区与坏死区体积比值>1.8且不匹配区域>15 ml｡

血管内血栓抽吸技术

推荐意见：

➤ 对部分经过选择的患者，单独采用血管内血栓抽吸技术或搭配其他血管内治疗模式可能是合理的（II级推荐，c级依据）｡

动脉溶栓

推荐意见：

➤ 动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6 h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中（I级推荐，B级证据）｡

➤ 在适宜使用机械取栓的情况下，不应优先使用动脉溶栓治疗（II级推荐，C级证据）｡

➤ 对于具有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，经严格选择可考虑在发病6 h内使用动脉溶栓治疗，但获益性尚不明确（II级推荐，B级证据）｡

➤ 对于取栓手术未达到完善再通，而患者仍处于6 h动脉溶栓时间窗内的患者，动脉给予补救性rt-PA治疗可能是合理的，但获益尚不明确（II级推荐，B级证据）｡

急性期血管成形术及支架置入术

推荐意见：

➤ 急性期颅内动脉血管成形术/支架置人术可能是介入取栓失败的补救治疗（III级推荐，c级证据）｡

➤ 颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架置人术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中（III级推荐，C级证据）｡

早期介入治疗的围手术期管理

1. 血压管理

推荐意见：

➤ 为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化，要求术前至术后24 h血压控制在180/105 mmHg以下（II级推荐，B级证据）｡

➤ 血管再通成功的患者（mTICl分级为2b级和3级），可以控制血压在140/90 mmHg以下或较基础血压降低20 mmHg左右，但不应低于100/60 mmHg（II级推荐，C级证据）｡

➤ 血管再通情况不佳（mTICl分级≤2a级）或有血管再闭塞风险的患者，不建议控制血压至较低水平（I级推荐，C级证据）｡

2. 抗栓药物应用

推荐意见：

➤ 非桥接治疗患者，机械取栓后应常规给予抗血小板药物治疗；如果行急诊支架置入术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg）；术后每天联合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg至少1个月（I级推荐，C级证据）｡

➤ 桥接治疗患者，静脉溶栓后24 h内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确，对于桥接治疗合并急诊支架置人术的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24 h内抗栓治疗安全性尚不明确（III级推荐，C级证据）｡

3. 麻醉镇定方式

对于麻醉方式的选择，需要根据患者本身及导管室具体条件进行合理选择。同时还介绍了局部麻醉的优势和劣势（见表1）。

表1

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推荐意见：

➤ 普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣，可根据患者本身及导管室具体条件合理选择麻醉方式（I级推荐，B级证据）｡